(法医学课件)12-中毒

中毒（Poisoning）法医学教研室刘云志一、概述毒理学（Toxicology）：研究化学物对生物体的危害及毒作用机理的学科法医毒理学（Forensictoxicology）：主要研究以自杀、他杀为目的和意外、灾害事故引起中毒的一门学科，也研究药物滥用、环境污染和医疗过程中发生的引起法律纠纷的中毒。研究内容：毒物的性状、中毒原因、中毒途径、毒理作用、中毒症状、中毒量和致死量、中毒所致病理变化、毒物化验检材的采取和中毒或死亡方式的法医学鉴定等。法医毒理学的目的：1、揭露以化学物作为暴力手段而造成的对人体的危害，为侦破和审理中毒案件提供线索和证据；2、为临床诊断和治疗提供依据；3、为毒物管理和中毒防治提出建议；4、有助于有关毒理学的立法。法医毒物分析（Forensictoxicologicalanalysis）：用化学、医学、药学等现代科学理论、技术和方法对危害人类健康生存的化学物质进行分析研究（提取分离、定性、定量等）的一门学科。二、概念毒物（poison）：在一定条件下，较小剂量进入机体即可引起机体功能障碍和/或器质性损害的物质。毒物的概念是相对的。中毒（poisoning）：生物体因毒物作用而发生的组织器官病理改变或功能紊乱。由此造成的死亡称中毒死。中毒量（toxicdose）：引起机体发生中毒症状的最小剂量。致死量（lethaldose）：引起机体发生中毒死亡的最小剂量。中毒血浓度（toxicbloodlevel）：中毒时血中毒物的血浓度致死血浓度（fatalbloodlevel）：中毒死亡时血中毒物的血浓度三、分类：1、毒性(toxicity)：毒物引起生物体损害的程度。根据毒物对人/动物致毒量的大小，将毒性分5级：毒性等级大白鼠一次经口LD50对人的致死量(mg/kg)（g/kg）剧毒〈1〈0.05高毒1-500.05-0.5中等毒50-5000.5-5.00低毒500-50005.0-15微毒〉5000〉152、按毒理作用的主要部位分：腐蚀毒：接触局部组织强烈腐蚀作用，如强酸强硷实质毒：对实质脏器损害的毒物，如As、Hg、毒菌酶系毒：指对特异酶具有亲和力和选择抑制作用的毒物，如有机磷农药，氰化物血液毒：引起血液形状、成分及功能变化的毒物，如CO、亚硝酸盐、H2S、某些蛇毒等神经毒：CNS功能障碍的毒物，如麻醉药、安眠药、士的宁等3、按毒物的化学性质分：挥发性、非挥发性、金属、阴离子、其他4、按毒物的应用范围分：工业性毒物、农业性毒物、生活性毒物、药物性毒物、军事性毒物。四、影响毒物毒作用的因素（一）、毒物本身的因素：1、剂量：2、理化性状：3、协同/拮抗作用：（二）、机体因素：1、体重、性别、年龄2、健康状态3、习惯性、耐受性、成瘾性4、过敏性5、机体蓄积（三）、毒物进入机体的途径：1、消化道吸收2、呼吸道吸收3、皮肤、黏膜吸收：4、注射吸收(四)、其他：储存条件五、毒物在体内的转运、转化及法医学意义（一）毒物的吸收吸收途径：心腔内或血管内注射﹥呼吸道吸入﹥腹腔注射﹥肌内或皮下注射﹥口服﹥直肠灌入﹥皮肤接触法医学意义：1、途径多，注意隐蔽部位的检查。2、了解吸收及影响因素的特点，对解释中毒发作的快慢，推断进入机体的时间，判断中毒原因、性质有重要意义。（二）毒物的分布：均匀、靶器官及脂溶性法医学意义：有利于毒物分析检材的选择。（三）代谢代谢途径：氧化、还原、水解、结合法医学意义：1、毒物在体内的代谢/转化对于评定毒物分析结果有重要意义2、代谢产物的检出，作为毒物进入机体的证据3、了解代谢动态规律，有助于推断毒物进入的时间4、结合型毒物，分析时应先水解（四）排泄排泄途径：肾脏、肝胆、呼吸道、汗液、唾液、乳汁、消化液法医学意义：1、收集适于毒物化验的检材2、解释毒物引起的病理损害六、法医学鉴定（一）案情调查（二）现场勘验（三）临床表现（四）尸体检验1、外表检验2、尸解：注意事项：（1）全面、系统尸解（2）勿污染（3）提取适当检材做毒物检验（五）毒物化验毒物分析是中毒案件的关键、中心环节。毒物分析对确定中毒/中毒死具有重要作用但它的结果受许多因素的影响。1、阳性结果：达到致死量/致死血浓度，一般可肯定为中毒死。若不足以解释死因时，应考虑以下情况：（1）检出物是否是用于治疗的药物/或因职业接触而进入体内（2）是否是死后污染（3）是否是腐败产物的干扰（4）是否是仪器、试剂、容器的污染、操作正确与否（5）是否体内含有的正常金属元素（6）是否是多种毒物联合中毒，而单种毒物的量并不高2、阴性结果：应考虑(1)检材收集是否有误(2)毒物是否是腐败分解或防腐剂破坏(3)操作正确？方法是否灵敏？(4)目前尚无适当的检测方法总之，中毒死亡案的法医学鉴定，一定要全面的了解案情、现场勘验、全面系统的尸体解剖，提取检材作毒物化验；确定中毒死亡，关键、最重要是提取检材、毒物化验。（六）需解决：1、是否是中毒2、何种毒物中毒3、确定毒物的量，是否引起中毒/死亡4、分析推断毒物途径进入机体的途径、时间5、推测/确定案件性质七、中毒案件的流行病学特点：1、毒物种类随不同年代而变化：2、毒物中毒因不同国家、地区而不同：3、毒物种类爆炸式增多：如美国：化学物已有60万种，平均增加700-1000种/年4、投毒方式多样化、隐蔽性5、中毒案件性质：自杀、他杀、意外灾害事故外，滥用药物、吸毒成瘾、环境污染日益多见常见毒物中毒法医学实践中，最常见引起中毒的毒物有：农药、杀鼠剂、催眠镇静药、有毒的动植物、CO等。国外以酒精、催眠镇静药、鸦片、吗啡、汽车废气等。一、有机磷农药中毒：特点：1、目前在我国是法医中毒案件的首位原因2、机制：以共价健与胆硷酯酶结合，形成磷酰化胆硷酯酶，使组织中ACH大量蓄积，使ACH为传导介质的神经处于过度兴奋最后抑制、衰竭。3、途径：胃肠、呼吸、皮肤等表现：发作快（服毒15-30分），死亡快（1-5h），大汗淋漓，肌震颤，瞳孔缩小，肺水肿4、尸体征象尸表：尸斑、尸僵显著；瞳孔缩小、结合膜出血，口吐白沫；肌肉痉孪等。尸解：胃肠特殊蒜臭味，出血5、鉴定：毒物分析二、毒鼠强化学名为四甲基二砜四胺，又称鼠没命，“424”等，为一种高效杀鼠剂。毒理作用、表现：是CNS抑制性神经递质γ–酪氨酸的拮抗剂，导致运动神经元过度兴奋，产生强直性痉挛和惊厥。中毒致死量：小白鼠LD500.1—0.3mg/kg。尸检：一般急死、窒息征象鉴定—毒物化验三、酒精中毒：单纯以酒精用自杀、或谋杀少见、罕见。以乙醇作为载体，在其中投放毒物进行谋害，或饮酒或酒醉后，使用其他暴力手段进行自杀或他杀的案件则常见。酗酒常与许多意外事故和刑事案件有关。中毒原因：多为意外事故。毒理作用：CNS中毒量及致死量：中毒量：75-80g，致死量250-500g，致死血浓度4-5g/kg表现：尸检与鉴定及注意事项：四、一氧化碳中毒五、氰化物中毒六、亚硝酸盐中毒七、金属中毒八、巴比妥类及地西泮中毒九、动植物中毒十、细菌性及真菌性霉变食物中毒委托单位:重庆市××县医疗事故技术鉴定委员会鉴定目的:尸体解剖,明确死因被检者情况:姓名:王××性别:女年龄:50岁籍贯:××县民族:汉文化程度:小学婚否:已婚职业:退休工人死亡时间:二00一年五月九日上午十一时五十分死亡地点:重庆市××县人民医院解剖时间:二00一年五月十日十四时三十分解剖地点:××单位门面病历摘抄2001年5月9日:因腹痛伴神志恍惚10小时入院。入院检查:T37.4℃,R26次/分,P75次/分,Bp70/45mmHg。急性重病容,烦燥,神志恍惚,抬入病房,检查欠合作,全身皮肤散布广泛淤点、淤斑,弹性较差。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,唇绀,颈软。心肺(-)。腹软,肝脾未扪及,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣活跃双肾区叩痛。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。入院诊断:感染性休克原因,中毒性菌痢。入院后行扩容、升压、抗感染、吸氧等对症治疗。皮肤淤斑淤点增多,并腹泻4次,粘液稀黄便,未导出尿液。5月9日上午11时左右病人感心慌气急,满肺罗音。经抢救无效,于上午11时50分呼吸心跳停止死亡解剖诊断一,全身广泛性出血性淤点、淤斑形成(体表皮肤及脏器)二,内脏(心、肺、脑、肝、脾、肾等)实质细胞变性、坏死,淤血水肿,灶性出血,血管内皮细胞肿胀,管壁疏松水肿三,门脉性肝硬化伴肝细胞变性坏死四,双肾上腺坏死出血五,急性肠炎(肠壁细胞变性坏,炎细胞浸润,灶性出血)六,急性肺水肿,灶性出血七,脑水肿,小脑扁桃体疝形成八,双侧胸腔积液(右300ml,左320ml,淡红色)九,慢性肾盂肾炎十,慢性宫颈炎十一,冠状动脉粥样硬化性心脏病(左前降支Ⅰ°狭窄)、左右心室腔明显扩张十二,紫绀十三,部分脏器自溶(肠粘膜,胰腺)。实验室检查1、胃内容物中检验出溴鼠灵(大隆)毒物存在2、常规毒物检验阴性。大白鼠毒性试验观察取三只实验用大白鼠,分别编号为1、2、3。1号鼠喂“大隆”鼠药,2号鼠喂心血,3号鼠喂胃内容物。各鼠均喂二次后处死,提取肺、肝、肾内脏标本肉眼和镜下观察。结果:各脏器肉眼观均可见充血、水肿,肺可见不同程度出血斑,其中1号鼠广泛明显。镜下观察:肺组织均有灶性出血,其中1号鼠肺组织大片出血。肝组织弥漫浊肿、水样变性及点状坏死。肾淤血水肿及灶性出血,肾小管可见坏死。死因分析经对×××尸体进行法医学解剖检验,结合实验室检查,及大白鼠动物实验观察分析意见如下:一,未发现有机械性性损伤,机械性窒息死亡的证据。二,×××本身存在慢性宫颈炎,慢性肾盂肾炎,冠心病(轻度)等疾病,但为非致命性病。×××存在肝硬化伴肝细胞变性坏死。三,胃内容物中毒化检验查出溴鼠灵(大隆)毒物存在大隆系第二代抗凝血杀鼠剂,属香豆毒类,为高毒杀鼠剂,毒理作用主要阻碍凝血原的合成,损害微血管,导致大出血而死亡。中毒潜伏期一般为3-5天。中毒症状主要表现为:腹痛、背痛,恶心、呕吐,鼻衄,牙龈出血及全身多处(皮下、关节等)血。香豆类是维生素K拮抗剂,在肝脏抑制VitK由环氧化物向氢醌型转化,从而阻止维生素K的反复利用,影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用,使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段,从而影响凝血过程。一般需8-12小时后发挥作用,1-3天达到高峰,主要在肝及肾中代谢本例尸检主要发现,全身广泛出血性淤点、淤斑形成,内脏(心、肺、肝、脑、脾、肾等)实质细胞变性、坏死,淤血、水肿,灶性出血,血管内皮细肿胀,管壁疏松水肿,双侧肾上腺出血坏死,双侧胸腔淡红色液体(左320ml,右300ml),急性肠炎等。胃内查出少量溴鼠灵,未达到致死量,但结合尸体检查及显微镜检查,符合溴鼠灵(大隆)中毒的病理变化死亡原因×××系在门脉性肝硬化等慢性病变的基础上,溴鼠灵(大隆)中毒导致多器官功能衰竭死亡