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案例一:安全措施不全电除尘内触电【简述】2003年5月31日,某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时,造成了检修人员触电死亡。【事故经过】5月31日2时30分,某电厂电除尘运行人员发现:3号炉三电场二次电压降至零,四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时,除尘效率受到一定影响。由于在夜间,便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时,由于仅将三电场停电,造成了检修人员触电,经抢救无效死亡。【事故原因】1.运行人员停电操作存在严重的随意性,且仅将故障的3电场停电,安全措施不全面。2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定,在没有监护的情况下单人在带电场所作业,且安全措施不全,造成触电。3.运行班长在检修人员触电后,应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人,而是打电话逐级汇报,延误了抢救时间。【防范措施】1.紧急缺陷处理时,必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况,事前开展危险点分析。3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后,应立即采取措施救人,再向上级汇报。案例二:保护设置错误引发的一起事故2004-10-21T22:33,某电厂发生了一起保护误操作事故,造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生,现对事故的原因进行分析、总结。1事故前的运行方式1号炉出力204t/h,2号炉出力210t/h,1,2号机抽汽运行,电负荷均为50MW;1,2号高压除氧器运行,1,2号给水泵并列运行。2事故经过运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后,放开操作鼠标时,鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33,当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时,无意间点动鼠标,造成1,2号给水泵跳闸,而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停,1,2号炉水位急剧下降,紧急减负荷已来不及,2号炉水位已消失,1号炉水位降至最下限,被迫停2号炉。经查,1,2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。3事故分析3号高压除氧器当时正在安装调试,4号给水泵9月13日投入运行,由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上,但不在给水除氧操作的DCS主画面上,为了实现对4号给水泵监视控制,将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上,这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。3号高压除氧器由于冲管,原来始终是处于满水状态,直到10月20日16:00,由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查,所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。按常规,在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码),操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作,而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮,无论任何人,只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作,这是违反保护投、退原则和程序的。所以,3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。同时,由于1,2号高压除氧器低水位保护从未投入过,所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现,为这次事故的发生留下了隐患。4防范措施(1)某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期,必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时,必须按程序办理手续,并提出预防措施。(2)生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查,及时纠正存在的问题。(3)针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育,提高运行人员的操作水平。这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题,需要进行认真的分析、教育和处理,从而提高管理现代化发电企业的水平。案例三:检修之前不对号误入间隔触电亡【简述】1996年10月9日,某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡【事故经过】1996年10月9日,某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关(35KV)进行小修,户李开关小修的主要内容是:(1)擦洗开关套管并涂硅油。(2)检修操作机构。(3)清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续,之后王某又回到班上。当他们换好工作服后,李某要求擦油渍,王某表示同意,李即去做准备。王对沈说:“你检修机构,我擦套管”。随即他俩准备去检修现场,此时,班长见他们未带砂布即对他们说:“带上砂布,把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布,之后向检修现场追王,发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关(35KV)南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去,把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上,当打开操作机构箱准备工作时,突然听到一声沉闷的声音,紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上,沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声,便迅速跑到变电站,发现王躺在户城开关西侧,人已失去知觉,马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后,王苏醒,便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重,经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知,王某的左手触到了带电的户城开关(35KV)上,触电途经左手——左腿内侧,触电后从1.85米高处摔下,将王戴的安全帽摔裂,其头骨、胸椎等多处受伤。【事故原因】当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时,既未看见临时遮栏,也未看见“在此工作”标示牌,更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关,到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关,就冒然开始检修工作,其安全意识淡薄。【防范措施】1.开工前必须认真进行设备“三核对”。2.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第54条规定:“完成工作许可手续后,工作负责人(监护人)应向工作组人员交待现场安全措施,带电部位和其他注意事项”,此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底,肩负起工作监护人的职责。3.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第51条对工作组成员的安全责任规定:“应认真执行规程和现场安全措施,互相关心施工安全,并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。案例四:擅自解除闭锁带电合接地刀闸【简述】2002年12月10日15时18分,某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,走错位置,又未经许可,擅自解除闭锁,造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结),并将112系统内地线全部拆除后,重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,错误地走到112-7接地刀闸位置,不经值长许可,擅自解除闭锁,将112-7接地刀闸合入,造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。【原因分析】1.安全生产疏于管理,习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中,操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置,在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中,错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置,将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备,管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障,影响了正常的操作,某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙,其中一把为正常操作的大钥匙,一把为解除闭锁的小钥匙,以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙,并且不履行审批手续,致使误操作事故随时都有可能发生)。3.电磁锁发生缺陷,运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场,管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查,对缺陷情况不掌握,致使电磁锁缺陷长期存在。4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善,存在漏洞。按照规定,电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中,在值长不在场的情况下,电气运行班长没有执行规定,未经值长批准,未填写“解除闭锁申请单”,致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票,不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。5.操作监护制流于形式,监护人未起到监护的作用。操作中,监护人、操作人走错位置,操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作,监护人未能及时发现错误,以致铸成大错。6.值长缺乏电网观念,没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。【防范措施】1.加强安全生产管理,加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解,建立严格的考核奖惩制度,关键要加大对管理者的考核,使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全,并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下,要填制操作票,按票执行,做到按章办事。2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理,对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核,提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度,从技术、制度等源头上实行事前防范。3.加强职工的安全教育和业务技能的学习,提高安全责任感,严格执行电气倒闸操作票制度,落实安全生产责任制,定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人,要树立全局观念,安全生产工作要全面考虑,严细认真地安排操作,建立安全生产互保机制。5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作,危险点的分析要具体、有针对性,防范措施要具有可操作性。6.值长要有电网观念,站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识,严肃执行各项规章制度,及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报,并将精神实质贯彻到具体工作中。案例五:业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条一、事故概况2001年5月24日9时50分,辽宁省某石化厂总变电所所长刘某,在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘,于是就找来一把笤帚打扫,造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后,送住市区医院。经医生观察诊断,右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤,烧伤面积为3%。二、事故经过5月24日8时40分,变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯,宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现,直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所,并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后,发现2号主受柜直流控制线路部分损坏,造成熔断器熔断,直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿,他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时,在2号进线主受柜前站着刘某,背朝外,主受柜门敞开,他判断是刘某触电了。宁某当机立断,一把揪住刘某的工作服后襟,使劲往外一拉,将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上,接着用耳朵贴在他胸前,没有听到心脏的跳动声,宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门,去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动,神志很快清醒了。这时,闻讯赶来的职工把刘某抬上了车,送到市区医院救治。后经了解得知,刘某在宁某和于某检修直流线路时,他看到2号进线主受柜里有少许灰尘,就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的),他右手拿着笤帚,刚一打扫,当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电,不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。三、事故原因分析(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的,他本应当带头遵守这些规章制度,遵守电器安全作业的有关规定,但是,刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下,擅自进入高压间打扫高压设备卫生,这是严重的违章操作,也是造成这次触电事故的直接原因。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