2019中国胃肠道间质瘤共识更新

中国胃肠道间质瘤（GIST）共识更新中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2019年版）内容病理部分外科部分内科部分免疫组织化学GIST特征性表达CD117（95%）CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆GIST特征性表达DOG-1（98%）大多数表达CD34（70%）局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%）通常不表达desmin（2%）2019版共识新增GIST病理诊断思路42019年改良的NIH危险度评估危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.05胃5.06-10任意部位5.1-10.0≤5胃高任意任意肿瘤破裂10任意任意部位任意10任意部位55任意部位2.1-5.05非胃5.1-10.0≤5非胃2019版共识已删除基因检测基因检测应该在有资质的实验室进行基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗应优先检测最常见的突变位点KIT11、9、13、17PDGFRA12、18推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增-直接测序的方法NEW病理共识（五）哪些病人推荐进行基因突变检测：推荐对所有转移复发性GISTs进行突变分析对原发GIST手术后的中高危人群进行突变分析对疑难病例（组织学符合GIST，但CD117阴性）应该进行KIT或PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断鉴别家族性GIST，儿童GIST,NF1BlayJYetal.AnnOncol.2019;16:566-578.NEW内容病理部分外科部分内科部分术前活检原则大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进行活检经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导下穿刺活检超声内镜引导下进行的穿刺活检，造成腔内种植的概率甚小直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检活检应由有经验的医生进行2019版共识新增手术目标是尽量争取R0切除如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫肿瘤破溃出血：胃间质瘤破溃的一种原因为较少发生的自发性出血，另一种原因是手术中触摸肿瘤破溃出血。因此手术中探查要仔细，避免触摸肿瘤导致破溃术后切缘阳性：目前国内外倾向药物治疗10基本手术原则NEW对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进行淋巴结清扫。11小肠手术原则NEW直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴联合根治术近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为药物治疗后肿瘤未见缩小肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排便功能时12直肠手术原则NEW胃肠间质瘤起源于粘膜下，生长方式多样，内镜下恐难行根治性切除且并发症高，不常规推荐13内镜下治疗原则NEW内容病理部分外科部分内科部分适应症术前估计难以达到R0切除肿瘤体积巨大（10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害重要脏器的功能肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高估计需要多脏器联合切除15术前治疗新称谓NEW治疗期间应定期评估治疗效果（每3个月），疗效评价推荐使用Choi标准或RECIST标准伊马替尼推荐术前治疗初始剂量为400mg/d一般认为伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜建议术前停药1周左右，待患者情况达到手术要求，可考虑手术16术前治疗时间剂量及时机选择NEW目前推荐中高危复发风险患者是辅助治疗的适应人群ASOCOGZ9001亚组分析提示不同基因突变类型患者辅助治疗获益存在差异c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V患者辅助治疗获益尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益PDGFRAD842V突变与野生型GIST辅助治疗未能获益17辅助治疗适应症NEW根据ASOCOGZ9001以及SSGXVIII/AIO研究结果，目前推荐伊马替尼辅助治疗剂量为400mg/d治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年高危患者：辅助治疗时间3年ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后，GIST复发率明显升高国内研究提示，中高危GIST患者伊马替尼辅助治疗时间3年，对比单独接受手术患者，改善3年无复发生存率与总生存期SSGXVIII/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替尼辅助治疗3年对比1年，进一步改善无复发生存率与总生存期18辅助治疗剂量和时限NEW伊马替尼治疗12个月一项开放性III期研究伊马替尼治疗36个月随访随访随机化分配1:1分层：1）R0切除，无肿瘤破裂2）R1切除或肿瘤破裂SSGXVIII/AIO研究：研究设计JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.N=400SSGXVIII/AIO研究：方法HPF=高倍显微镜下的一个视野。1.JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.2.FletcherCDetal.HumPathol2019;33:459-65.目的1主要研究终点RFS次要研究终点总生存（OS）GIST-特异性生存治疗安全性治疗1伊马替尼400mg/d（12vs36个月）关键入选标准1组织学检查证实为GIST，KIT-阳性高复发风险（根据修订后的共识标准）2肿瘤大小10cm或肿瘤有丝分裂数10/50HPF或肿瘤大小5cm且有丝分裂数5/50HPF或肿瘤自发性或手术时破裂特征12个月（N=199）36个月（N=198）中位年龄（范围），岁62（23–84）60（22–81）男，%5249ECOG体能状态评分0分，%8586胃原发肿瘤，%4953中位肿瘤大小（范围），cm9（2–35）10（2–40）中位有丝分裂数，/50HPF10（0-25）8（0-165）肿瘤破裂，%1822GIST基因突变位点，%*KIT外显子967KIT外显子116971KIT外显子1321PDGFRA（PDGFRAD842V）13（10）12（8）野生型108*Availablefor366(92%)SSGXVIII/AIO研究：基线特征（ITT）*397例肿瘤中366例可评估（92%）JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.风险患者数（n=397）伊马替尼治疗36个月198184173133823980伊马替尼治疗12个月19917713788492710060.1%47.9%86.6%65.6%36个月12个月HR，0.46（95%CI0.32–0.65）P0.0001（年）01234567020406080100百分比SSGXVIII：无复发生存期（ITT）JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.0.11.010年龄≤652560.47（0.30–0.74）0.001651410.49（0.28–0.85）0.01性别男2010.46（0.28–0.76）0.002女1960.46（0.28–0.76）0.002肿瘤部位胃2020.42（0.23–0.78）0.005其它1950.47（0.31–0.73）0.001肿瘤大小≤10cm2190.40（0.23–0.69）0.00110cm1760.47（0.29–0.76）0.002有丝分裂数/50HPF（局部）≤102090.76（0.43–1.32）0.33101540.29（0.17–0.49）0.001有丝分裂数/50HPF（中心）≤102380.58（0.34–0.99）0.04101330.37（0.23–0.61）0.001肿瘤破裂否3180.43（0.28–0.66）0.001是790.47（0.25–0.89）0.02肿瘤突变位点KIT外显子9260.61（0.22–1.68）0.34KIT外显子112560.35（0.22–0.56）0.001野生型330.41（0.11–1.51）0.16其它510.78（0.22–2.78）0.70亚组患者数HRP（95%CI），RFS36个月更优12个月更优更优JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.风险患者数（n=397）伊马替尼治疗36个月19819218415210056130伊马替尼治疗12个月1991881761408746200HR，0.45（95%CI,0.22-0.89）P=0.01996.3%92.0%94.0%81.7%36个月12个月01234567020406080100年JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.SSGXVIII：总生存（ITT）百分比SSGXVIII：治疗安全性分类12个月（n=194）No.（%）36个月（n=198）No.（%）P任何不良事件192（99）198（100）0.243/4级事件39（20）65（33）0.006心脏事件8（4）4（2）0.26第二肿瘤14（7）13（7）0.84死亡，可能与伊马替尼相关1*（1）0（0）0.49中断伊马替尼治疗，无GIST复发25（13）51（26）0.001*肺损伤。JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.SSGXVIII：结论与伊马替尼辅助治疗1年相比，伊马替尼治疗3年可改善患者的RFS总生存伊马替尼辅助治疗耐受性相对较好，严重不良事件少见因此，2019年中国专家共识和更新的NCCN都将高危患者辅助治疗3年列入指南。JoensuuHetal.JClinOncol.2019;29(suppl).AbstractLBA1.伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的一线治疗，初始推荐剂量为400mg/dEORTC62019研究中，外显子9突变患者初始治疗伊马替尼800mg/d对比400mg/d获得了更长的无进展生存期；推荐初始治疗给予高剂量伊马替尼，鉴于国内临床实践中，多数患者无法耐受伊马替尼800mg/d治疗，因此推荐c-kit外显子9突变中国GIST患者，初始治疗可给予伊马替尼600mg/d对于转移复发/不可切除GIST，如伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因不良反应不能耐受。法国肉瘤组的BFR14临床研究结果显示，中断伊马替尼治疗将导致疾病快速进展27转移复发/不可切除GIST的一线治疗NEW局限性进展局限性进展表现为在伊马替尼治疗期间，部分病灶出现进展，而其它病灶仍然稳定甚至部分缓解如判断手术可完整切除局部进展病灶，建议手术治疗。术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗对无法实施手术的