慢性乙型肝炎临床路径2016

慢性乙型肝炎临床路径（2016年版）一、慢性乙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断慢性乙型肝炎（二）诊断依据。根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编），中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。1.乙型肝炎或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA为阳性，并且肝功能持续或反复异常或肝组织学检查有慢性肝炎病变。2．肝炎症状:乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，部分患者无明显不适症状。3.肝炎体征:肝病面容（面色晦暗）、可有肝掌、蜘蛛痣，多见脾大并排除其他原因。4.ALT和/或AST异常或明显异常，TB正常或轻中度升高，白蛋白水平正常，凝血酶原活动度正常。5.腹部B超或其他影像学检查提示慢性肝损伤，脾脏增大等。6.肝组织活检提示慢性肝炎。从症状、体征、检验和检查等方面综合判断病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三层。（三）治疗方案的选择。根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编），中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。1.隔离：血液与体液消毒隔离。2．一般治疗（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，病情轻者以活动后不觉疲乏为度；(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物；（3）心理疏导:通过健康教育或心理医生。3.药物治疗（1）改善和恢复肝功能：降酶（甘草酸制剂等）、退黄（腺苷蛋氨酸等）；（2）免疫调节：（3）抗肝纤维化：（4）抗病毒治疗：抗病毒治疗是关键,对具备适应证,且知情同意下应进行规范的抗病毒治疗。（5）中医中药。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必需符合慢性乙型肝炎。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂、免疫球蛋白、肝炎病毒指标（HAV-IgM、乙肝二对半、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM等）；HBVDNA定量、AFP、肝纤维化全套、肌酸激酶（CPK）、抗HIV、RPR。（3）X线胸片、心电图、腹部超声（4）肝弹性（Fibroscan）测定。2.根据患者病情选择的项目：（1）CMV、EBV、血氨、血型、HBVDNA耐药基因测定；（2）肝组织活检；（3）自身免疫指标：ANA、ENA、dsDNA、ANCA、AMA、SMA等、甲状腺功能；(4)其他：腹部增强CT或MRI，消化道钡餐或内窥镜检查。（七）治疗方案与药物的选择。1.隔离：血液与体液消毒隔离。2.保肝药：还原型谷胱甘肽、多烯磷酸胆碱等。3.降酶药：甘草酸制剂、双环醇，用药时间视病情而定。4.退黄药：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，用药时间视病情定。5.对症治疗：维生素K1、白蛋白、新鲜血浆、18-氨基酸等,用药时间视情况定。6.抗病毒治疗:视情况定。（1）抗病毒用药指证：①HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；②ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应2×ULN；③如ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。（2）抗病毒药物主要包括两大类：干扰素和核苷（酸）类似物。初始抗病毒治疗应用核苷（酸）类似物用药时应选择强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯。7.中医中药：有需求和/或适宜者。（八）出院标准。经对症支持治疗后，症状明显缓解者。肝功：ALT≤2倍ULN，T-BiL≤2倍ULN。或肝功能不正常但不影响出院。（九）变异及原因分析。1.肝功能恶化，有重症倾向者，应转入肝功能衰竭诊治路径。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治者，应转出本路径。二、慢性乙型肝炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性乙型肝炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14日时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估（病情重者）□制定治疗方案□向家属交代病情（必要时）□上级医师查房□根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划□完成上级医师查房记录等病历书写□签署“接受抗病毒药物治疗知情同意书”(必要时)重点医嘱长期医嘱：□肝炎护理常规□三级/二级护理/病重（必要时）□保肝药□降酶药□退黄药□支持治疗（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、肝炎病毒指标筛查、HBVDNA、AFP、肝纤维化、凝血项、血氨、HIV、梅毒□胸片、心电图、腹部B超□HBVDNA序列（选用）□自身免疫抗体（选用）□影像学检查（CT、MRI等）（选用）□肝脏活检术（选用）长期医嘱：□肝炎护理常规□三级/二级护理□保肝药□降酶药□退黄药□抗病毒治疗（必要时）临时医嘱：□相关科室会诊（必要时）主要护理工作□进行疾病和安全宣教□入院护理评估□制定护理计划，填写护理纪录□静脉取血（当天或明晨取血）□指导病人进行心电图、胸片等检查□观察患者病情变化□填写护理纪录□生活、心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-9天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察并处理（改善或加重）□随访肝功能及凝血功能，及时调整治疗方案□主治医师进行诊疗评估，确定患者是否可以出院□完成出院小结□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□保肝药□降酶药□退黄药□对症支持（根据情况）临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖（必要时）长期医嘱：□调整抗病毒治疗方案（必要时）临时医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化（饮食情况、大小便、尿量、神志）□注意有无继发感染（腹腔、呼吸道、皮肤等）□指导患者办理出院手续□出院后疾病指导及家庭肝炎防控病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名