新生儿败血症-周冬

新生儿败血症山东大学齐鲁医院周冬指南•2017年6月美国危重医学会(AmericanCollegeofCriticalCareMedicine，ACCM)发布了第3版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》。液体复苏、血管活性药物、呼吸支持、镇静、血糖管理和糖皮质激素等内容更新较多。•《新生儿败血症诊疗方案》（2003），中华医学会儿科学分会新生儿学组DavisAL，CarcilloJA，AnejaRK，etal．AmericanCollegeofCriticalCareMedicineclinicalpracticeparametersforhemodynamicsuppoflofpediatricandneonatalsepticshock[J]．CritCareMed，2017，45(6)：1061-1093．DOI：10．1097／CCM．0000000000002425．概述•新生儿败血症是一个很大的话题；•严重细菌感染的新生儿几乎可以表现出任何症状；•抗生素治疗无疑是有效的；•危害：-不必要的治疗干扰母婴关系的建立-增加医源性并发症，如耐药针对新生儿败血症的策略任何时候都要预防可能出现的感染；1对可能存在严重感染的新生儿进行早期识别、评估和治疗；2一旦证实不必治疗就及时终止。3概念•新生儿败血症（新生儿脓毒血症）可以定义为出生28天内机体对于病原微生物（或毒素）的全身性病理生理反应。表现为全身感染征象，并可从血流中分离出细菌性病原体。表现菌血症、脓毒症；软组织、骨、关节、泌尿道、胃肠道、呼吸道等局部炎症；脑膜炎。流行病学--美国•40000000新生儿•可疑的严重细菌感染约600000（15%）•经验性治疗约400000（10%）•发生率（6-9）/1000活产儿•脑膜炎（4-11）/10000活产儿•死亡率2/10000活产儿世界范围内OzaShefali.BullWorldHealthOrgan.2015,93(1):19-28分类•早发型7天生后72小时•晚发型•医院性感染可能发生于25%VLBW或因其他原因长时间住院的患儿•社区获得性发病机制•早发型感染：垂直传播-上行感染分娩过程绒毛膜羊膜炎•晚发型感染：垂直传播-新生儿细菌定植水平传播-护理人员或环境中感染源病原体GBS和大肠埃希菌（E.coli）是最常见的致病菌常见病原体特点GBSE.Coli李斯特菌在李斯特菌感染爆发期间更为常见金葡菌通常伴有皮肤、骨关节部位受累肠球菌早产儿感染的常见病原体其他G-杆菌：肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌可导致晚发型感染，尤其在NICU凝固酶阴性的葡萄球菌常为患病婴儿（早产、血管内留置导管）发生院内感染的病原体，如为健康未接受侵入性操作的可考虑为污染非细菌病原体单纯疱疹病毒、肠道病毒和副肠孤病毒、假丝酵母菌临床表现——和早发型感染有关的母体的危险因素及OR值临床表现单变量OR值（95%CI）羊水胎粪污染1.8（1.2-2.6）足月前自发性分娩发动1.9（1.1-3.2）筛查发现GBS定植0.48（0.38-0.61）早产（37w）1.49（1.17-1.91）长时间破膜（18h）1.76（1.28-2.42）产前保健不健全1.8（1.37-2.36）黑人2.2（1.73-2.8）母亲20岁2.64（1.93-3.6）前一胎GBS感染3.79（1.3-11.1）产时发热37.5℃4.05（2.17-7.56）产时发热≥38℃5.99（4.28-8.38）未足月的胎膜早破PPROM6.02（1.95-18.7）临床表现——和早发型感染有关的母体的危险因素及OR值临床表现单变量OR值（95%CI）胎儿心动过速160次/分6.3（4-10）绒毛膜羊膜炎6.42（2.32-17.8）先兆子痫6.43（1.73-23.8）胎盘早剥12.7（1.88-85.2）孕36周直肠阴道GBA培养阳性29.4（7.44-116）分娩最后10分钟胎儿心动过速160次/分55.3（8.68-345）分娩期间阴道GBA培养阳性204（100-419）胎龄34-36周3.25（0.9-11.8）胎龄31-33周6.89（1.56-30.8）胎龄28-30周14.8（3.23-70.3）胎龄28周32.1（4.19-265）临床表现——和新生儿早发型败血症有关的临床征象的OR值临床表现——和新生儿早发型败血症有关的临床征象的OR值临床表现单变量OR值（95%CI）心动过速或心律失常8.2（3.28-20.6）血管张力不稳定9.5（3.1-30）苍白20.6（7.13-60.2）脐炎37（7.3-180）紫癜53（7.1-380）肺透明膜病71（9.1-550）新生儿心动过速160次/分，且持续126（17-940）出生体重1500-2499g14.4（9.2-22.4）出生体重1000-1499g47.7（30-76）出生体重600-90094.5（61-147）脐血代谢性酸中毒（pH7.18）56.4（17-188）双胎另一胎GBS败血症≈130新生儿早发型脓毒症的征象•早期不易察觉；•出生时：抑制、低评分、需要复苏和支持；•感染征象：呼吸窘迫、循环障碍、体温不稳定、行为异常、低血糖；•突然爆发、多脏器受累、呼吸循环衰竭；•脑膜炎：出现较迟且不可靠；•没有特异性。与新生儿早发型败血症相关的病原菌GBS最常见大肠杆菌最常见流感嗜血杆菌最常见肠球菌属最常见草绿色链球菌李斯特菌曾经常见，现在已相对较少凝固酶阴性的葡萄球菌重要性增加金葡菌重要性增加肠杆菌属铜绿假单胞菌克雷伯菌属其他革兰氏阴性肠道菌群最常见评估和初始治疗•如果新生儿存在可识别的危险因素和/或提示脓毒血症的症状和体征，则需要实验室检查，进行全面评估——AAP和CDC的指南•脓毒症的诊断性评估范围包括婴儿症状和母体高危因素的识别PolinRA.Pediatrics.2012.VeraniJR,MMWRRecommRep.2010早发型脓毒症的评估包括母亲的妊娠、临产和分娩情况全面体格检查实验室检查早发型脓毒症的评估•有症状的新生儿——需要接受完整的诊断性评估，同时接受经验性抗菌药物治疗血培养脑脊液检查全血细胞计数和分类，以及血小板计数胸片气管抽吸物培养C反应蛋白（CRP）和/或前降钙素（PCT）早发型脓毒症•一般状况良好的新生儿——需要观察48小时，接受有限的诊断性评估流程图与新生儿医源性感染相关的临床危险因素的OR值临床表现多变量OR值（95%CI）所有新生儿——所有病原肠外营养1.54（1.01-2.34）由其他医院转运而来1.57（1.13-2.19）鼻胃管留置1.9（1.24-2.91）气管插管5天3.84（1.50-9.83）鼻导管5天6.47（2.97-14.1）鼻咽管5天15.5（5.3-45.1）NEC15.6（5.76-42.2）脐动脉置管5天16.5（5.37-50.5）脐静脉置管5天21.2（10.6-42.2）体重1500g8.42（5.23-13.6）体重1500g-2500g4.17（2.9-6）与新生儿极低出生体重儿——念珠菌医源性感染相关的临床危险因素的OR值临床表现多变量OR值（95%CI）极低出生体重儿——念珠菌H2阻滞剂2.44（1.11-5.29）静脉脂肪应用7天2.91（1.22-7.19）肠外营养5天2.93（1.11-8.39）5分钟评分5分3.4（1.32-8.08）休克3.55（1.61-7.73）应用两种以上抗生素3.83（1.44-11.4）中心静脉置管3.94（1.48-12.3）胎龄32周4（1.2-14.4）住院7天5.33（1.23-48.4）气管插管10.7（1.66-450）晚发型或医源性感染的高危因素•非常早产•ELBWI•产后皮质激素暴露•广谱抗生素暴露•长时间机械通气•长时间静脉营养•长时间静脉置管•鼻腔吸入未完全湿化的气体独立危险因素小于3个月小婴儿发热的评估小于3个月婴儿发热，其中重症细菌感染的发病率高于童年期的其他任何时候。可能是其严重感染的唯一表现。定义：肛温≥38℃。病毒感染：单纯疱疹、水痘、肠道病毒、流感病毒、某些腺病毒、呼吸道合胞病毒小于3个月小婴儿发热的评估•重症细菌感染：菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、皮肤和软组织感染、骨髓炎、细菌性胃肠炎、化脓性关节炎或泌尿系感染≥39℃化脑发生率2.5%，1m的菌血症高达8.7%≥40℃重症细菌感染的发生率38%**StanleyR,PediatrEmergCare.2005.小于3个月小婴儿发热的评估•重症细菌感染病原体：菌血症和化脓性脑膜炎-E.coli和GBS泌尿系感染-E.coli早产儿和28天化脑-李斯特菌皮肤、骨关节感染-金葡菌其他-肺链、沙门、粪肠球、阴沟肠杆菌、卡塔莫拉菌、克雷伯菌属、枸橼酸杆菌属小于3个月小婴儿发热的评估•重症细菌感染危险因素：日龄小，特别是小于28天一般情况差肛温≥40℃肛温≥38.6℃-全面评估脓毒症未接受预防接种早产-早产儿脓毒症的发生率为足月儿的10-12倍共存疾病或慢性疾病此前3-7天使用过抗生素母亲传播疾病的风险随访机会有限小于3个月小婴儿发热的评估•门诊评估的目标：识别出发生严重细菌感染或病毒感染风险高且需要经验性治疗的，和住院的婴儿•方法：①肛温≥38.6℃、先天缺陷、技术依赖、此前3-7天使用过抗生素的婴儿②存在局部感染，且以下指标异常的29-90天婴儿外周血象及炎症指标异常尿分析异常晚发型败血症相关的病原菌社区获得性医源性GBS凝固酶阴性的葡萄球菌李斯特菌念珠菌克雷伯菌属金葡菌肠球菌属肠球菌属肠杆菌属肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌草绿色链球菌脑膜炎奈瑟球菌克雷伯菌属流感嗜血杆菌不动杆菌属铜绿假单胞菌GBS其他革兰氏阴性肠道菌群晚发型脓毒症的评估•有症状和体征的婴儿-应及时评估和经验性使用抗菌药物，同时进行完整的诊断性评估血培养、尿培养、脓性分泌物或疱液培养脑脊液检查全血细胞计数和分类，以及血小板计数胸片气管抽吸物培养C反应蛋白（CRP）和/或前降钙素（PCT）经验性使用抗菌药物的指征•一般情况差，有脓毒症样表现•令人担忧的症状：体温异常、呼吸系统症状、心脏和循环系统症状、神经系统症状•脑脊液细胞数目20-30个/ul•母亲确诊或疑似绒毛膜羊膜炎经验性使用抗菌药物的方案•应覆盖GBS和其他G-杆菌•培养结果出来之前：氨苄西林+庆大霉素氨苄西林+头孢噻肟实验室检查诊断性评估：发现并治疗所有细菌性脓毒症的婴儿最大程度地减少对未感染婴儿的治疗实验室评估包括：体液培养用于确认有无细菌性病原体其他检查用于评估感染可能性实验室检查—血培养•血培养阳性可确诊新生儿脓毒症，单次血培养检测新生儿菌血症的敏感性约为90%。•采样的注意事项：采样部位：静脉、动脉、留置导管+外周血培养培养次数：至少1次-2次，通常无需进行厌氧培养采血量：取决婴儿体重，单次培养至少1ml3kg：2ml；3-5kg：3ml•报阳时间：自动化血培养连续监测系统：24-36小时•鉴别感染与污染：已知细菌性病原体，血培养阳性即可确诊脓毒症如果分离出皮肤菌群，提示污染，而非感染培养中见多个菌株生长，提示污染CoNS，留置导管血培养可能具有致病性，没有危险因素的足月儿单次阳性提示可能污染。实验室检查—腰椎穿刺•接受脓毒症评估的新生儿应行腰椎穿刺，心肺情况不稳定的待其稳定后进行。•送检：常规（革兰氏染色）、生化、培养，结果解读应参照胎龄、实足年龄和出生体重。•AAP推荐：血培养阳性、临床高度提示脓毒症、实验室检查强烈提示脓毒症、接受抗菌药物治疗期间临床情况恶化*。*PolinRA.Pediatrics.2012.实验室检查—尿培养对于大于1周的婴儿，脓毒症的评估应包括尿培养尿样：导尿、穿刺尿≤6天的婴儿，脓毒症的评估不需要尿培养，因为这类婴儿的尿培养阳性提示高级别的菌血症，而非单纯的泌尿系感染。实验室检查—其他培养气管抽吸物：可能有价值，插管数日的提示定植胃抽取物：对早发型感染价值有限体表培