甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症辽宁医学院附属第一医院内分泌科主任赵营甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症概述概述甲亢：广义上是指由于多种原因引起甲状腺合成和甲亢：广义上是指由于多种原因引起甲状腺合成和//或或释放过多的甲状腺激素（释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,THthyroidhormone,TH））,,而而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺中以自身免疫紊乱所致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即功能亢进、即GravesGraves病（病（GD)GD)最为常见最为常见。。甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)(thyrotoxicosis)是指是指血循环中血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、甲状腺激素过多，引起以神经、循环和消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为循环和消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症又可为根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症又可为甲状腺功能亢进型和甲状腺功能亢进型和非甲状腺功能亢进型。非甲状腺功能亢进型。甲状腺功能亢进型甲状腺功能亢进型：是指由于甲状腺本身合：是指由于甲状腺本身合成或释放过多的甲状腺激素而引起的甲状腺成或释放过多的甲状腺激素而引起的甲状腺毒症（甲亢）毒症（甲亢）甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常见原因一甲状腺功能亢进症型一甲状腺功能亢进症型二非甲状腺功能亢进症二非甲状腺功能亢进症11弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿11亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎22多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿22无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎33甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤33桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎44桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症44产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT)PPT)55碘致甲状腺功能亢进症碘致甲状腺功能亢进症55外源性甲状腺激素替代外源性甲状腺激素替代66新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症66异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生77滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌（如卵巢甲状腺肿癌等）（如卵巢甲状腺肿癌等）88妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症99垂体垂体TSHTSH腺瘤腺瘤弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(Garves)(Garves)（（GD)GD)GDGD是甲状腺功能亢进症中最常见的一种，约占全部是甲状腺功能亢进症中最常见的一种，约占全部甲亢的甲亢的80%80%--85%85%。女性发病率高于男性，男：女之。女性发病率高于男性，男：女之比大约是比大约是1:41:4--66，高发年龄为，高发年龄为2020--5050岁。岁。病因和发病机制病因和发病机制目前公认本病的发生与遗传、精神刺激及目前公认本病的发生与遗传、精神刺激及自身免疫有关。即在遗传基础上，由于精神自身免疫有关。即在遗传基础上，由于精神刺激等应激状态，导致自身免疫功能障碍。刺激等应激状态，导致自身免疫功能障碍。是一种器官特异性自身免疫性疾病是一种器官特异性自身免疫性疾病。。（一）遗传倾向（一）遗传倾向本病有显著的遗传倾向，是一种多基因的本病有显著的遗传倾向，是一种多基因的复杂遗传病，与复杂遗传病，与HLAHLA（组织相容性抗原）密切（组织相容性抗原）密切关。单卵双生子的共显率关。单卵双生子的共显率30%30%～～76%76%（二）自身免疫（二）自身免疫在在GDGD患者的甲状腺内有患者的甲状腺内有TSHTSH受体受体(TSHR)(TSHR)特异性的特异性的TT细胞浸润，细胞浸润，活化后释放细胞因子活化后释放细胞因子,,刺激刺激BB细胞分泌细胞分泌TSHTSH受体抗体受体抗体（（TRAbTRAb）。）。TRAbTRAb有两种类型，即有两种类型，即TSHTSH受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（TSAb)TSAb)和和TSHTSH受受体刺激阻断性抗体（体刺激阻断性抗体（TSBAb)TSBAb)。。TSAbTSAb与与TSHTSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成和分泌增加。所以，状腺细胞增生和甲状腺激素合成和分泌增加。所以，TSAbTSAb是是GDGD的致病性抗体。的致病性抗体。免疫异常发生机制：免疫异常发生机制：1.1.免疫耐受异常免疫耐受异常::自身反应的自身反应的TT细胞攻击甲状腺组织细胞攻击甲状腺组织2.2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLAHLA--DR,)DR,)表达表达异常，使其成为抗原呈递细胞，诱发加重针对甲状异常，使其成为抗原呈递细胞，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应腺的自身免疫反应3.3.遗传决定的抑制性遗传决定的抑制性TT细胞功能缺陷，辅助性细胞功能缺陷，辅助性TT细胞和细胞和BB细胞功能增强细胞功能增强。。95%95%未经治疗的未经治疗的GDGD患者患者TSAbTSAb阳性。母体的阳性。母体的TSAbTSAb可可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。GravesGraves眼病眼病其病因也与自身免疫有关。在其病因也与自身免疫有关。在gravesgraves眼病患眼病患者的眶后组织中有大量淋巴细胞侵润，这些者的眶后组织中有大量淋巴细胞侵润，这些淋巴细胞分泌细胞因子等刺激成纤维细胞分淋巴细胞分泌细胞因子等刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。突眼和眼外肌纤维化。（（三）三）环境因素环境因素环境因素可能也参与了环境因素可能也参与了GDGD的发生和发展。的发生和发展。如强烈的精神刺激、严重的外伤及细菌感染如强烈的精神刺激、严重的外伤及细菌感染等应激，等应激，诱发自身免疫反应。性激素可能也诱发自身免疫反应。性激素可能也参与其中。参与其中。女性多见女性多见。。临床表现临床表现主要表现主要表现①甲状腺毒症①甲状腺毒症②弥漫性甲状腺肿②弥漫性甲状腺肿③眼征③眼征④胫前黏液性水肿④胫前黏液性水肿（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现11高代谢综合征高代谢综合征甲状腺激素分泌增多，甲状腺激素分泌增多，导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速。病导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速。病人常表现有人常表现有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。多食善饥、体重显著下降等。22精神神经系统精神神经系统多言好动、紧张焦虑、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑细震颤等退，手和眼睑细震颤等。。33心血管系统心血管系统心悸气短、心动过速，休息和睡眠状心悸气短、心动过速，休息和睡眠状态下也快、第一心音亢进、收缩压增高、舒张压降低，态下也快、第一心音亢进、收缩压增高、舒张压降低，脉压差增大。合并甲状腺毒症心脏病时，除了心率增脉压差增大。合并甲状腺毒症心脏病时，除了心率增快外，还可出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。心快外，还可出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。心律失常以房性心律失常，房早多见，偶见房室传导阻律失常以房性心律失常，房早多见，偶见房室传导阻滞。滞。44消化系统消化系统稀便稀便排便次数增加，重者可有肝大、肝排便次数增加，重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。功能异常，偶有黄疸。55肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统主要是甲状腺毒症性周期主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪，好发于亚洲性瘫痪，好发于亚洲2020--4040岁的男性。诱发因岁的男性。诱发因素包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰素包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。病变主要累计下肢，有低钾血症。周岛素等。病变主要累计下肢，有低钾血症。周期性瘫痪可呈自限性，随着期性瘫痪可呈自限性，随着GDGD的好转而好转。的好转而好转。少数病人发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心少数病人发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有端的肩胛和骨盆带肌群。另有1%GD1%GD伴发重症肌伴发重症肌无力，该病也属自身免疫性疾病。无力，该病也属自身免疫性疾病。66造血系统造血系统血液中淋巴细胞和单核细胞血液中淋巴细胞和单核细胞增多，但白细胞总数减低，可伴发血小板减少增多，但白细胞总数减低，可伴发血小板减少性紫癜。性紫癜。77生殖系统生殖系统女性月经减少或闭经。男性女性月经减少或闭经。男性阳痿。偶伴乳房增生（男性乳腺发育）。阳痿。偶伴乳房增生（男性乳腺发育）。((二）甲状腺肿二）甲状腺肿大多数患者有不同程度甲状腺肿大。甲状腺肿大多数患者有不同程度甲状腺肿大。甲状腺肿可为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。有可为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。有的可触及震颤或闻及血管杂音，多发的可触及震颤或闻及血管杂音，多发生在甲状生在甲状腺的上下级。部分病例甲状腺可以不肿大。腺的上下级。部分病例甲状腺可以不肿大。甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性甲状腺肿（1）（三）（三）眼征眼征（25%～50%）本病眼部表现分两类：一类为非浸润性突本病眼部表现分两类：一类为非浸润性突眼（单纯性、眼（单纯性、良性突眼）。病因与甲状良性突眼）。病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼（一类为浸润性突眼（恶性突眼恶性突眼），发生在，发生在GarvesGarves病，其病因与眶周组织的自身免疫炎病，其病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关症反应有关。。1.非浸润性（单纯性、良性突眼）眼部体征（1）上睑挛缩睑裂增宽（2）上睑迟滞（3）瞬目减少（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（5）辐辏不良（6）突眼度：轻度突眼，突眼度19-20mm2.2.浸润性浸润性((恶性突眼恶性突眼):):**是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现**可单侧突眼可单侧突眼**和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,,也可见于其他自身免也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病疫性甲状腺疾病**眼睛的局部症状和体征明显眼睛的局部症状和体征明显**需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗眼部症状恶性突眼恶性突眼除了具有上述眼征外，病人还有明显的眼部症状。病人自述眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降；体检见眼睑肿胀，结膜充血，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎、甚至失明。甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩单纯性突眼（2）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀浸润性突眼（1）球结膜充血水肿，角膜溃疡球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）美国甲状腺协会(ATA)Graves眼病分级分级眼部症状和体征0无症状和体征1无症状，有体征（上睑挛缩等）2有症状又有体征软组织受累3突眼(＞18mm)4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失(视神经受累）特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型（一）甲状腺危象（一）甲状腺危象也称甲亢危象，这是甲状腺毒症急剧加重的一个也称甲亢危象，这是甲状腺毒症急剧加重的一个综合征。发生原因可能与循环内甲状腺激素增高综合征。发生原因可能与循环内甲状腺激素增高有关。多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分有关。多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。的患者。常见诱因有常见诱因有重症感染、手术创伤、精神刺激等。重症感染、手术创伤、精神刺激等。临床表现临床表现（（11）高热（）高热（3939℃℃以上）大汗淋漓以上）大汗淋漓呼吸急促呼吸急促（（22）心动过速，心率）心动过速，心率140140--240240次次//分，节律失分，节律失常，房颤，房扑常，房颤，房