糖尿病-ppt课件

糖尿病diabetesmellitus历史•公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识•1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）•1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）•1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。•1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。lobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲欧洲亚州18.235.997%中东大洋洲北美洲120million(7)230million(8)非洲121million(7)239million(7)欧洲163million(10)271million(11)西太平洋地区179million(6)2120million(7)中东地区119million(7)237million(7.5)南美洲119million(7)230million(8)东南亚193million(13)2146million(13.5)糖尿病前期的患病率持续增加1:Prevalencein2003(%)2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas.(8)2472million(9)1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家糖尿病存在多重“遗传背景”如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。2010年3月的《新英格兰医学杂志》•项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。糖尿病前期已没有城乡差别我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于糖尿病前期。对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。世界糖尿病日联合国糖尿病日11月14日定义糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌和\或作用的缺陷，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱(DKA\HHS)。病因遗传环境因素自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷糖尿病病因学分类1型糖尿病（T1DM）免疫介导性特发性糖尿病2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病（＜5%）有HLA某些易感基因病毒感染诱发自身免疫性反应有胰岛β细胞自身抗体如GAD65；ICA；IAAβ细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢即LADA2型糖尿病(＞95%)约占糖尿病患者总数的95%胰岛素抵抗和胰岛素进行性分泌不足是其发病基础多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻体型较肥胖，较少自发性酮症多数患者不需胰岛素控制血糖其他特殊类型的糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因的类型MODY—不同染色体基因位点出现异常特点：发病年龄＜25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、5年内不需胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM）在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后复查血糖，再分类DM自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损1型糖尿病发病机制1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期——遗传学易感性HLA系统多态性第2期——启动自身免疫反应病毒感染第3期——免疫学异常（胰岛细胞自身抗体的产生）ICA、IAA、GAD65第4期——进行性胰岛β细胞功能丧失第5期——量到质的转变，临床糖尿病第6期——β细胞消失殆尽，外源性RI支持2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1分泌缺陷临床糖尿病胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官（如肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。β细胞功能缺陷1分泌量缺陷2分泌模式缺陷3分泌质的缺陷正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000010203060时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM时间胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1分泌缺陷GLP-1抑制α细胞分泌胰高血糖素，减少肝糖原输出，防止餐后高血糖。α/β增加α细胞对葡萄糖敏感性下降2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的细胞功能患糖尿病的年数DM临床表现基本临床表现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症围手术期或健康体检时发现高血糖不同类型糖尿病临床特点临床表现（一）代谢紊乱症候群多饮多食多尿体重减轻临床表现•皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致皮肤、外阴搔痒•其他：视力模糊、四肢酸痛、麻木等病理生理糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加—酮症蛋白质代谢负氮平衡高血糖1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗、分泌不足胰腺病理残存10%β细胞残存30%以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症常见较少见治疗胰岛素口服药；胰岛素反应性低血糖？胰岛素时间血糖132一些特殊类型糖尿病1）MODY;2）线粒体基因突变糖尿病：母系遗传，发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性，身材消瘦，常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现；3）糖皮质激素所致糖尿病：与剂量、时间相关，首选胰岛素控制血糖；4）妊娠糖尿病：一般可恢复正常，但应长期追踪观察。并发症急性严重代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖症感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经系统病变糖尿病足其他如眼的病变感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症，皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎呼吸系统：肺结核发病率高，易扩展播散，易形成空洞糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核心血管疾病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病糖尿病慢性并发症概况脑血管病小（微）血管病变大（中）血管病变（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉大中动脉的粥样硬化大血管病变冠状动脉冠心病脑动脉脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织1、微血管病变（肾脏病变）•病史常10年，3类•结节性肾小球硬化（高度特异性）•弥漫性肾小球硬化（常见、肾功能受损）•渗出性病变1、微血管病变（肾脏病变）•肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因•在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变MICROVASCULARCOMPLICATIONDiabeticNephropathy1期：血流动力学改变（肾小球超滤过）2期：结构改变（GBM系膜基质增厚、间歇性白蛋白尿）3期：早期肾病（持续微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-200ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变——糖尿病肾病分期2、眼部病变——糖尿病性视网膜病变•糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy)•按眼底改变可分六期，两大类•Ⅰ~Ⅲ期为非增值性视网膜病变(backgroundretinopathy)•Ⅳ~Ⅵ期为增殖型视网膜病变(proliferativeretinopathy),新生血管出现是其主要标志眼部病变——糖尿病性视网膜病变非增值性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖期视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体积血5期：纤维血管增值，玻璃体机化6期：牵拉性视网膜脱离、失明眼底片状出血新生血管形成视网膜剥离眼的其他病变黄斑病白内障青光眼屈光改变微血管病变（视网膜病变）眼：致盲原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因3、微血管病变（心脏损害）糖尿病心肌病：心脏内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常神经系统病变病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经中枢神经病变（1）伴随严重DKA、HHS或低血糖出现神志改变（2）缺血性脑卒中（3）脑老化加速及老年性痴呆周围神经病变对称性，下肢较上肢严重（1）感觉神经肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜套或手套式分布（2）运动神经肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱或消失自主神经病变胃肠、心血管、泌尿生殖系统胃轻瘫、腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿，瞳孔改变，排汗异常出现症状提升预后不良糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大MACROVASCULARCOMPLICATIONS—PeripheralVascularDisease实验室检查尿糖测定（是线索）血糖测定是诊断DM主要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪葡萄糖耐