大苗笔记-内分泌(全)

总论重点：甲状腺疾病和糖尿病疾病下丘脑垂体（①神经垂体②腺垂体）①甲状腺②肾上腺③性腺1.人的最高司令部）下丘脑分泌→**释放激素（因子）、**抑制激素（因子），血管加压素（抗利尿激素）和催产素。2.神经垂体（“仓库”储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）←垂体→（不干活就督促干活）腺垂体（分泌促***激素、泌乳素PRL和生长激素GH）3.甲状腺(甲状腺激素)、肾上腺(肾上腺激素)、性腺(卵泡刺激素和黄体生成素)负反馈→甲减：T3T4下降告诉“包工头”给他们反馈TSH增多（老板说了算所以TSH更精确）甲状腺滤泡上皮细胞----T3T4甲状腺滤泡旁细胞------降钙素甲状旁腺-------------—甲状旁腺激素（升钙降磷甲旁素，降钙降磷旁钙素）①甲状腺→甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞）→如果缺→甲减（呆小症）②升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素(甲状腺旁腺分泌)→靶器官是骨、肾），③降钙降磷旁钙素（甲状腺滤泡旁细胞‘C细胞’分泌）4.诊断：内分泌系统检查：“功能检查是激素（最重要）(抽血也属于、但分段抽血除外)、定位检查是影像、定性是病理”5.治疗：①所有内分泌功能减退的疾病都选择激素的替代治疗（选择：生理需要量），但如果有发热、感染加重等存在---→激素加量到2-3倍②所有的垂体肿瘤都选择手术，只有“泌乳素瘤”除外！（闭经又泌乳→用溴隐亭或多巴胺受体激动剂）垂体腺瘤1.最常见：泌乳素瘤PRL2.根据大小分：①大腺瘤＞10mm，②微腺瘤＜10cm（最常见）3.根据功能性分：①功能性腺瘤（激素分泌过多）②无功能性腺瘤（不分泌激素，只能分泌α亚单位）泌乳素瘤PRL1.女人：闭经又泌乳，骨质疏松。治疗：多巴胺受体激动剂溴隐亭。男人：一般是大腺瘤，①压迫甲状腺、垂体窝②性功能障碍ED。治疗：手术。2.功能检查：泌乳素PRL。定位检查：MRI。生长激素分泌腺瘤GH1.临床表现青春期前分泌多--→巨人症（容易诱发糖尿病）成人期分泌多----→肢端肥大症分泌严重不足----→侏儒症2.实验室检查：最可靠指标：GH和IGF-1。GH兴奋试验：阳性提示生长激素不足，提示侏儒症。GH抑制试验：阳性提示生长激素亢进，提示肢端肥大症。3.治疗治疗首选手术，手术方式为经鼻-蝶窦途径。首选药物：生长抑素奥曲肽。腺垂体功能减退1.病因原发性：垂体腺瘤本身;继发性：外伤导致垂体柄断裂；2.临床表现（腺垂体被破坏至少50%，才会出现临床表现）①最典型、最严重：Sheehan综合征希恩综合征引起Sheehan综合征原因是:产后大出血;Sheehan最早出现的临床表现：产后无乳汁分泌、闭经、各器官功能萎缩。Sheehan综合征的治疗：肾上腺糖皮质激素+甲状腺素，绝不能单独使用甲状腺素，否则很容易引起甲状腺危象。②低血糖原因：体内生长激素和肾上腺皮质激素减少。③最先累及性腺，如果累及甲状腺和肾上腺说明病情严重。3.治疗：替代治疗：生理需要量-→如果有应激、发热-→加大量2-3倍中枢性尿崩症1.病因：下丘脑的肿瘤或手术。抗利尿激素（血管加压素）缺乏。2..特点：低渗低比重尿（尿渗透压50—200，比重＜1.005）烦渴、多饮（多喝凉水）3.实验室检查鉴别是否尿崩症：禁水试验。鉴别尿崩症是中枢性尿崩症还是外周性尿崩症（肾性尿崩症）：血管加压素试验（垂体后叶素试验）。用了血管加压素后缓解→中枢性，不缓解外周性。4.治疗首选人工合成的ADH“去氨加压素”又名：弥凝。甲状腺一．解剖和生理有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。1.喉返神经损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息。2.喉上神经分内支和外支（1）内支：管感觉，损伤会引起呛咳，（2）外支：管运动，损伤会引起声调变低。（内呛咳，外变调）二．甲状腺生理甲状腺滤泡上皮细胞的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素（T3T4）。甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。三．甲状旁腺解剖和生理甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）其主要靶器官为骨和肾，它是升高血钙和降低血磷的。甲亢引起甲亢最常见的原因：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病格雷夫斯病）Graves病1.引起Graves病最常见原因：遗传的易感性和自身免疫功能的异常。好发青年女性。2.Graves病产生的抗体、致病体是：TSH受体抗体（TRAb）3．临床表现①高代谢症状→怕热、多汗;②精神神经系统症状→手、舌、眼睑的细颤;③循环系统症状→心率加快、脉压增加、最容易并发的心律失常→房颤;④消化系统→腹泻常见（甲减是便秘）⑤骨骼系统→周期性麻痹，好发青年男性4.体征：①呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，无压痛。但是也是单纯性甲状腺肿也是这个症状。肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。只要题目里说肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤，那就是甲亢。体征→对称性、弥漫性肿大+能闻及“血管杂音、震颤”→一定是Graves病;②突眼是区别原发性甲亢和继发性甲亢的重要临床表现。原发性甲亢有突眼，继发性甲亢无突眼。5.特殊类型甲亢①淡漠性甲亢：老妇淡漠，症状轻微，极易危象。②亚临床甲亢：实验室检查有事，但无临床表现。T3T4升高，TSH下降-----甲亢T3T4降低，TSH下降-----甲减T3T4正常，TSH下降-----亚临床甲亢。T3T4正常，TSH正常-----单纯甲状腺肿6.实验室检查①甲亢的诊断首选检查：T3T4TSH检测，T3T4升高，TSH降低。TSH是诊断甲状腺功能最敏感指标。②TRAb反映预后和用药的重要指标③碘131摄取率，2小时＞25%或24h＞50%可诊断甲亢。甲状腺摄131I功能试验一方便它可以诊断甲亢，另外一方面它可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄131I摄取率非常高，头2个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过50%，且高峰提前出现。甲状腺炎的摄取率是不会升高的，是降低的。碘131分离：亚甲炎。7.治疗⑴药物（适用于：轻中度）：首选：丙基硫氧嘧啶(PTU)：机制：抑制甲状腺素“合成”（复方碘溶液→抑制合成、释放）;最主要不良反应：粒细胞减少；停药指征：白细胞＜3或中性粒细胞＜1.5立即停药；疗程：18个月！（病情轻重与脖子粗细没有直接关系）;⑵放射性碘131试验：放射碘131→是β射线；禁忌：妊娠、哺乳期绝对禁用；首选适用症：①甲亢术后复发②药物无效，又没有手术指证③甲亢合并心脏病、周期性麻痹；先使用抗甲状腺药物，使甲状腺功能正常后，再使用碘131。⑶手术：1.适用症：二姐牙膏，4快6①甲状腺肿大二度以上②合并结节性甲状腺肿③有任何压迫症状④高功能性腺瘤（高功能性腺瘤引起的甲亢首选检查：放射性核素扫描）。孕妇孕4—6个月必须手术，其他时间药物治疗。2.术前准备最重要的准备是：药物准备。①脉率＜90（用β受体阻滞剂….洛尔）②基础代谢率＜20%（用碘剂）。复方碘溶液：术前使用2周，明显减少甲状腺的血液供应，使甲状腺变硬利于手术;3.术后：取半卧位。4—5天拆线。4.术后并发症：①最严重并发症：术后呼吸困难和窒息，常发生在48h内，一旦发现后立即拆线敞开切口，气管插管;②损伤神经;5.术后出现手足抽搐，说明损伤甲状旁腺损伤，治疗葡萄糖酸钙。6.甲状腺危象：高热、大汗淋漓、上吐下泻。治疗：丙基硫氧嘧啶+碘剂；甲亢危象病人必须使用物理降温，绝对不能使用水杨酸制剂。甲减1.分类①先天性甲减（呆小症）原因：先天甲状腺发育不完全。②原发性甲减原因：桥本甲亢（慢性淋巴性甲状腺炎）。③继发性甲减原因：“垂体性疾病”希恩综合征和外伤。原发性甲减：T3T4降低，TSH升高。继发性甲减：T3T4降低，TSH不高。2.判断→TRH兴奋实验:（促甲状腺素释放试验）TSH不兴奋----垂体性。TSH兴奋-------下丘脑性。原发（下丘脑和垂体都正常、病变在甲状腺）→注射后、TRH过高→注射TRH后TSH显著增高（基础TSH高）;继发→垂体性→病变在垂体、基础TSH低→注射TRH后TSH无变化;下丘脑性→病变在下丘脑、基础TSH低→注射TRH后TSH有所升高（垂体合成TSH细胞兴奋）3.最严重表现：粘液性水肿昏迷(老年人嗜睡、低体温)4.治疗：替代治疗→左甲状腺素→小剂量开始，25ug开始使用。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲亢）主要抗体：抗甲状腺抗体→TPAb、TGAb亚急性甲状腺炎1.对称性、弥漫性甲状腺肿大+疼痛===亚甲炎对称性、弥漫性甲状腺肿大+血管杂音===Graves病只有甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音==单纯性甲状腺肿（“大脖子病”缺碘）2.主要发病原因：病毒感染3.实验室检查：碘131分离现象（2个方向）4.治疗：激素+甲状腺素单纯性甲状腺肿①结节性：好发于青春期。原因：甲状腺素需求量增加。治疗：补充少量甲状腺素。②弥漫性：好发于流行区。原因：缺碘。治疗：补碘。T3T4,TSH都正常，功能完全正常。孕妇合并单纯甲状腺肿首选食疗。甲状腺肿瘤分类→甲状腺腺瘤：能随吞咽上下移动→手术(完全切除);甲状腺癌：不能移动甲状腺癌一、病理分型1.乳头状癌→最常见类型,恶性程度最低，30—45岁女性;2.未分化癌→恶性程度最高;3.髓样癌→来自于滤泡旁细胞（C细胞）→降钙素→降钙降磷；容易出现低钙。4.滤泡状腺癌→最容易侵犯血管的;特异性：血清甲状腺球蛋白明显升高。二.临床表现：首发症状：颈部淋巴结肿大。甲状腺最容易转移部位：颈部淋巴结。胃癌最容易转移部位：左锁骨上淋巴结。三、实验室检查确诊：针吸涂片细胞学检查（溪镇抽吸细胞学检查）放射性核素检查：冷结节四、治疗首选手术1.低危人群：年龄15—45岁治疗：切除患侧甲状腺腺叶和狭部。2.高危人群：①有转移（颈部淋巴结肿大）；②年龄＜15或＞45岁。治疗：患侧甲状腺腺叶全切除+对侧叶的次全切。肾上腺疾病肾上腺皮质：①球状带：分泌盐皮质激素和醛固酮。②束状带：分泌糖皮质激素和皮质醇。③网状带：分泌性激素和皮质醇。肾上腺髓质：嗜铬细胞1.库欣综合征（只要体内糖皮质激素增多了就是此病！）一.原因：1.ACTH依赖性（库欣病）垂体ACTH分泌过量，导致的糖皮质激素过多，最常见，其中70%～80%是垂体分泌ACTH的腺瘤。2.非ACTH依赖性（非库欣病）是由肾上腺瘤或癌自己分泌了过多的皮质醇。ACTH不增多。二.分类：1.库欣病→垂体引起【①最主要→垂体分泌过多ACTH（促肾上腺皮质激素）】;2.非库欣病→非垂体引起【②肾上腺皮质瘤、肾上腺皮质癌】三.诊断：小剂量地塞米松实验→不能抑制→可以诊断库欣综合征（银标准）;能抑制→正常人的单纯肥胖。大剂量地塞米松实验→能抑制→库欣病;不抑制→非库欣病;记忆：小（小剂量）症（综合征）不（不抑制）看成（成功抑制）大（大剂量）病（库欣病）确诊最可靠指标→尿游离皮质醇实验（金标准）四.临床表现：1.满月脸、水牛背、向心性肥胖2.最常见临床表现：多血质;3.女性男性化--最常见于肾上腺皮质癌。五.治疗：手术，经鼻—蝶窦手术首选;2.原发性醛固酮增多症（高血压、低血钾）一个轴：交感—肾素—血管紧张素—醛固酮“醛固酮→保钠、保水（钠水储留→高血压）、排钾（低血钾）”1.临床表现：最具特征→高血压、低血钾；体内血纳轻度增高。2.实验室检查：一高一低一正常（醛固酮高，肾素低，皮质醇正常）。3.治疗：原因主要是体内长了醛固酮瘤。最佳方法：手术切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治疗。降压：术前→保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）;术中→氢化可的松+硝苯地平3.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）1.原因：最常见→肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎(皮质醇和醛固酮缺乏)2.临床表现：最典型→全身色素沉着低血压、高血钾3.实验室检查：“血浆皮质醇水平”及“24小时尿游离皮质醇（UFC）”明显降低醛固酮、皮质醇、性激素低，ACTH（促肾上腺皮质激素）高（3低1高）。4.治疗：替代治疗（生理需要量）首选氢化可的松。4.嗜铬细胞瘤1.嗜铬细胞瘤间断释放大量的儿茶酚胺。儿茶酚胺组成物质：肾上腺素、去甲肾上腺