胃炎和消化性溃疡

胃炎和消化性溃疡GastritisandPepticUlcer胃炎Gastritis内容定义及分类急性胃炎病因、表现急性糜烂出血性胃炎慢性胃炎定义和病理学特点病因和发病机制分类和临床表现检查及诊断治疗原则定义和分类胃炎急性胃炎慢性胃炎非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）萎缩性胃炎（A型，B型）特殊类型胃炎不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症化学性胃炎放射性胃炎淋巴细胞性胃炎肉芽肿性胃炎嗜酸细胞性胃炎其他急性胃炎acutegastritis定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症病因外源性因素：细菌、毒素、理化因素内源性因素：应激、胆汁反流、血运病变表现：胃黏膜充血、水肿、渗出、糜烂、出血、一过性浅表溃疡定义急性单纯性胃炎（最常见）急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜损害）上消化道出血常见原因急性腐蚀性胃炎急性化脓性胃炎临床分类急性胃黏膜损害acutegastricmucosallesionAGML药物：非甾体类抗炎药（NSAID），酒精，铁剂，抗生素，抗肿瘤药物等应激：严重疾病、创伤、烧伤、精神因素应激状态下引起的急性胃黏膜损害称应激性胃炎，少数可发生溃疡(应激性溃疡)定义和病因多由药物、急性应激造成，故亦称急性胃黏膜损害（急性胃粘膜病变）急性胃炎主要病损表现为糜烂和出血时称急性糜烂出血性胃炎（acuteerosiveandhemorragicgastritis）鉴别诊断急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎诊断症状消化不良症状少见，上消化道出血常见，出现呕血/黑便，严重者发生循环衰竭病史及服药史内镜检查诊断和鉴别诊断预防性服用抑酸药（PPI）或粘膜保护剂（米索前列醇）消除病因，治疗原发病，停用相应药物，或换用（COX-2抑制剂）抑制胃酸（PPI）保护胃黏膜：前列腺素(米索前列醇)，硫糖铝，枸橼酸铋钾对症治疗：止血防治原则慢性胃炎chronicgastritis慢性胃炎（chronicgastritis）胃黏膜慢性炎症多数以胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和肠化生定义十二指肠胃反流胆汁反流性胃炎其它因素吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、过冷过热及过于粗糙食物长期服用阿司匹林及NSAID等全身性疾病如心力衰竭，肝硬化门脉高压致胃黏膜供血不足，营养不良残胃炎幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因自身免疫壁细胞抗体（parietalcellantibody，PCA）内因子抗体（intrinsicfactorantibody，IFA）IFA与内因子结合导致VitB12吸收障碍常见于A型胃炎病因和发病机制•2006年上海全国慢性胃炎会议慢性胃炎分类法•结合临床、内镜和病理组织学结果对慢性胃炎进行分类胃肠病学，2006，11:674-684分类根据慢性胃炎病理特点分类分类慢性胃炎非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）萎缩性胃炎（A型，B型）化学性胃炎放射性胃炎淋巴细胞性胃炎肉芽肿性胃炎嗜酸细胞性胃炎其他特殊类型胃炎胃肠病学，2006，11:674-684分类－根据病理胃炎类型病因胃炎同义词浅表性H.Pylori其他因素?非萎缩性胃炎萎缩性自身免疫性自身免疫A型胃炎，萎缩弥漫性胃体性，恶性贫血相关性多灶性萎缩性（萎缩性全胃炎）H.Pylori饮食因素环境因素？B型胃炎（胃窦受累为主）弥漫胃窦萎缩性胃肠病学，2006，11:674-6842006年上海全国慢性胃炎会议标准，5种不同组织学形态：幽门螺杆菌感染、慢性炎症、活动性、萎缩性、肠上皮化生、均按无、轻、中、重四级划分胃肠病学，2006，11:674-684分类－根据组织学慢性非萎缩性（浅表性）胃炎（Chronicsuperficialgastritis）炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层表层腺体完整无损炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞固有层充血水肿、出血病理学特点慢性萎缩性胃炎（Chronicatrophicgastritis）炎症向深处发展累及腺区腺体破坏、减少、萎缩，黏膜变薄随腺体萎缩，炎性细胞逐渐消失，表面上皮细胞萎缩失去分泌粘液能力病理学特点肠上皮化生（intestinalmetaplasia）胃腺转变为肠腺样，含杯状及潘氏细胞假幽门腺化生胃体腺变成胃窦幽门腺形态，但不能分泌胃酸；可移至十二指肠球部，为Hp定居创造条件病理学特点病理学特点非典型增生（dysplasia）增生的胃小凹上皮与肠化上皮发生发育异常，形成非典型增生上皮细胞不典型，核增大失去极性，增生细胞拥挤有分层现象，有丝分裂象增多黏膜结构紊乱重度萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、中-重度非典型增生为胃癌癌前期病变幽门螺杆菌可能成为始动因子病理学特点Correa模式浅表性胃炎胃癌非典型增生肠化生萎缩性胃炎以胃黏膜固有层里有炎症细胞浸润为特征的慢性炎症，炎症从浅表逐渐向深部扩展至腺区，继之腺体破坏和减少，直至腺体萎缩部分无症状。部分消化不良，上腹不适、饱胀，餐后明显；不规律上腹痛，反酸，嗳气，食欲不振，恶心A型胃炎可明显厌食，体重下降，贫血，舌炎、舌萎缩（镜面舌）和周围神经病变如四肢感觉异常常见病男性略多于女性任何年龄均可发病发病率随年龄增加临床表现血清学检查A型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约90%可检到PCA，75%可检到IFA，VitB12降低B型胃炎：胃泌素下降VitB12测定胃液分析（胃酸分泌）浅表性胃炎：正常或偏高萎缩性胃炎：偏低Hp检查（见溃疡章节）实验室检查和特殊检查胃镜检查胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法浅表、糜烂、出血、萎缩内镜诊断格式应包括胃炎类型，分布范围，Hp检查结果特殊检查－胃镜1.必须依靠胃镜取活组织作病理组织学检查，确定胃炎的分型，并常规作幽门螺杆菌检查2.怀疑A型胃炎作PCA和IFA测定怀疑恶性贫血作VitB12吸收试验3.慢性胃炎无特异性症状，应与症状不典型溃疡病、早期胃癌以及肝胆胰等疾病鉴别诊断及鉴别诊断治疗目的缓解症状改善胃粘膜炎症尽可能针对病因遵循个体化原则胃肠病学，2006，11:674-684治疗以上腹饱胀、恶心或呕吐为主要症状促动力药胃粘膜损害/症状明显胃粘膜保护剂伴胆汁反流促动力药和/或有结合胆酸作用的胃粘膜保护剂多潘立酮、莫沙比利、马来酸曲美布丁等硫糖铝、替普瑞酮、吉法酯等铝碳酸镁胃肠病学，2006，11:674-684治疗胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（Hp）非甾体类药（NSAID）酒精吸烟炎症致病因子自由基胃粘膜糜烂和/或以反酸、上腹痛等症状为主者根除Hp－伴有明显异常慢性胃炎必须根除Hp抗酸抑酸：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）胃肠病学，2006，11:674-684对症治疗腹胀、早饱：促动力剂恶性贫血：注射VitB12肠化/非典型增生：β胡罗卜素、VitC、VitE、叶酸等抗氧化维生素，茶多酚？大蒜素？中药治疗其他抗抑郁药、抗焦虑药治疗及转归转归慢性胃炎可持续存在萎缩性胃炎伴肠化或不典型增生者发生胃癌的风险增加萎缩性胃炎伴肠化或不典型增生者应定期随访根除幽门螺杆菌后，幽门螺杆菌相关胃炎发生胃癌的危险性降低环境因素可能影响慢性胃炎的转归胃肠病学，2006，11:674-684消化性溃疡pepticulcer内容定义及发病情况病因和发病机制，幽门螺杆菌症状和体征特殊类型的溃疡实验室检查诊断及鉴别诊断并发症治疗10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟定义及发病情况发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用有关得名亦可发生在与酸性胃液相接触其他部位，食道、胃肠吻合术后吻合口及其附近肠袢及Meckel憩室发病机制－损害和防御因素Hp胃酸胃蛋白酶胆盐NSAIDs乙醇吸烟炎症因子自由基损害因素黏液碳酸盐磷脂黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素EGF防御因素胃溃疡－防御因素减弱十二指肠溃疡－损害因素增强精神因素及其他紧张焦虑或应激可诱发溃疡或通过胃十二指肠运动功能失调促溃疡发生DU：胃十二指肠运动加快GU：胃十二指肠运动减慢Curling溃疡Cushing溃疡遗传因素？发病有家族性有溃疡病史的子女较对照组高三倍与血型有关GU与DU是基因不同的疾病GU胃蛋白酶原II↑DU胃蛋白酶原I↑Hp的发现使遗传因素的重要性受到了挑战发病机制－其他因素溃疡病分类Hp相关性溃疡(Hpassociatedulcer)NSAIDs引起的溃疡(NSAIDs-inducedulcer)非Hp非NSAIDs溃疡(nonHpnonNSAIDsulcer)病因和发病机制Hp检出率高：DU90-100%GU70%以上Hp的存在使溃疡延迟不愈抗Hp感染治疗促进溃疡愈合根除Hp明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈人胃黏膜银染×1000幽门螺杆菌的发现1982年澳大利亚学者Warren和Marshall首次从人胃黏膜中分离培养出HpHp相关疾病慢性胃炎Chronicgastritis消化性溃疡Pepticulcer胃癌Gastriccarcinoma胃MALT淋巴瘤MALTlymphoma幽门螺杆菌胃癌胃溃疡十二指肠溃疡非溃疡性消化不良低度恶性胃MALT淋巴瘤Hp的流行病学1994年WHO将Hp列为第Ⅰ类致癌因子自然人群溃疡病致病机理的现代概念没有胃酸就没有溃疡没有Hp感染就没有溃疡复发有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成病因和发病机制指导治疗体征相当于溃疡部位压痛DU偏右上腹GU偏左上腹取决于有无并发症幽门梗阻：胃型及胃蠕动波穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎症状典型PU疼痛特点复发性、周期性、节律性、诱因、缓解其它胃肠道症状反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食NSAIDs溃疡特点较大、多发多无痛，以严重出血穿孔首发（50-80%）临床表现1.无症状性溃疡①无任何症状②因其它疾病检查时发现或出血时③老年人多见特殊类型溃疡2.老年人消化性溃疡①临床表现多不典型②疼痛无规律③食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血突出④胃体高位溃疡或巨大溃疡多见特殊类型溃疡3.胃及十二指肠复合溃疡①胃、十二指肠同时有活动性溃疡，或胃活动性溃疡伴十二指肠球变形（瘢痕），②GU多继发于DU③复合溃疡Hp检出率比单纯GU高特殊类型溃疡4.幽门管溃疡Pyloricchannelulcer①缺乏溃疡疼痛节律性、周期性②易发生幽门梗阻、出血、穿孔③发生出血不易止血④X线检查易遗漏，诊断依靠内镜特殊类型溃疡5.十二指肠球后溃疡①夜间痛、背部放射痛更常见②易并发出血③对药物治疗反应较差④X线和胃镜检查易遗漏，诊断靠内镜球后有狭窄和水肿时，应特别注意⑤超越十二指肠第二段者，常提示有胃液素瘤存在特殊类型溃疡6.胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSyndrome)①非典型部位、难治性、顽固性溃疡②腹泻(diarrhea)水泻/脂肪泻（高酸→十二指肠内胰蛋白酶/胰酶活性降低→脂肪消化困难→脂肪泻）③12小时胃酸﹥1000ml（正常70ml）空腹血清促胃液素200-1000pg/ml（正常﹤100pg/ml）BAO≥15mmol/hMAO≥60mmol/h特殊类型溃疡实验室检查胃液分析对PU诊断和鉴别价值不大对胃泌素瘤有诊断意义血清胃泌素（gastrin）测定PU尤其DU大于正常，但无诊断意义对胃泌素瘤有诊断意义Hp感染检测治疗前是否存在Hp感染治疗后时是否根除Hp快速尿素酶试验组织学检查细菌培养尿素呼气实验粪便抗原实验血清学检查H.Pylori感染的检测方法实验室检测胃镜依赖的检测特殊检查－X线检查直接征象—龛影（诊断溃疡的依据）间接征象—局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹（指压迹）十二指肠球部激惹、球变形禁忌：活动性上消化道出血活动期（A期）A1期：溃疡圆形