垂体腺瘤课件

垂体腺瘤郑大五附院神经外科主讲人：史丽霞一、概述垂体腺瘤是最常见的良性肿瘤,其发病率为1/10万。占颅内肿瘤的10%。好发年龄为青壮年。一、概述垂体腺瘤对人体的危害主要有：1、代谢紊乱和脏器损害；2、部分垂体激素低下引起相应靶腺功能低下。3、压迫蝶鞍区结构导致相应功能严重障碍。二、解剖及生理•垂体位于蝶鞍内。呈卵圆形，约1.2×1.0×0.5cm大小，平均重量为750mg。•分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）。腺垂体分泌激素有：•生长激素（GH）•催乳素（PRL）•促肾上腺皮质激素（ACTH）•卵泡刺激素（FSH）•黄体生成素（LH）•促甲状腺素（TSH）神经垂体•神经垂体由神经胶质细胞及神经纤维组成•无分泌功能•储存抗利尿激素（ADH）加压素（Vasopresin）催产素（Oxytocin）垂体的毗邻关系前界：鞍结节后界：鞍背上方：三脑室、视交叉、视神经下方：蝶窦三、垂体腺瘤的分类按大体形态分：•微腺瘤（直径＜1.0cm）•大腺瘤（直径＞1.0cm）•巨大腺瘤（直径＞3.0cm）按形态和功能相结合的垂体腺瘤分：•泌乳素细胞腺瘤•生长激素细胞腺瘤•促肾上腺皮质激素细胞腺瘤•促甲状腺素细胞腺瘤•促性腺激素腺瘤•多分泌功能细胞腺瘤•无内分泌功能细胞腺瘤•恶性垂体腺瘤1、泌乳素细胞腺瘤•占垂体腺瘤的40%~60%•临床表现女性为闭经-溢乳，男性为阳痿，性功能减退等。•血浆中PRL升高2、生长激素细胞腺瘤•占分泌性腺瘤的20%~30%•临床表现为肢端肥大症或巨人症•血浆中GH水平升高3、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤•占垂体腺瘤的5%~15%•临床表现为皮质醇增多症，可引起全身脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱。4、促甲状腺素细胞腺瘤•罕见，不足1%•血浆中TSH升高•临床表现为甲亢或甲低5、促性腺激素腺瘤•很罕见•血液中性激素升高•性功能失调：如阳痿、性欲减退•很少单独存在6、多分泌功能细胞腺瘤•含2种或2种以上的分泌激素细胞•有多种内分泌功能失调症状的混合征候7、无内分泌功能细胞腺瘤•多见中年男性和绝经后女性•占垂体腺瘤的20%~35%•临床表现上无明显内分泌失调症状•瘤体较大时，可出现视交叉压迫和颅内压增高症状或伴垂体功能低下的症状8、恶性垂体腺瘤•很罕见•尚无一致看法四、垂体腺瘤的临床表现除上述症状外还有•头痛：早期约2/3病人有头痛，主要位于眶后、前额和双颞部，程度轻，间歇发作•视力视野障碍：典型者多为双颞侧偏盲•其他神经和脑损害五、检查与诊断•诊断：•1.激素测定•2.影像学检查(CT、MRI)肿瘤直径＜5mm者，CT较难发现。正常垂体高2～7mm，女性如＞7mm，男性＞5mm即有肿瘤可能。实验室检查：1.内分泌功能检查：•(1)垂体前叶功能检查：垂体前叶主要分泌7种促激素：生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)、促性腺激素卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)。应做7种激素的放免测定和必要时作抑制或刺激试验以了解肿瘤有无功能，垂体前叶受累的情况，•(2)相应靶腺激素测定：在怀疑垂体肿瘤时，不管有无分泌功能都要做相应靶腺激素的测定，以明确促激素影响到靶腺功能情况和受损的程度，如有肾上腺皮质激素(PTF)或甲状腺激素(T3、T4)减低，术前应给予补充。•(3)其他内分泌功能检查：应注意检查血糖，GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂体明显受压，导致垂体前叶功能减退时则出现低血糖。若鞍上区肿瘤或鞍内的大肿瘤，要注意检查神经垂体的功能。还应注意有无甲状旁腺增生或腺瘤，胃肠道和胰腺肿瘤及相应激素的变化，以除外多发性内分泌腺瘤的可能。2.视力、视野检查•早期发现视力、视野损害有助于确立鞍区或鞍上区病变的诊断，晚期可帮助估价肿瘤侵袭的范围。视力、视野损害是鞍上区肿瘤的早期表现，典型表现为视力下降、双颞侧偏盲。颅咽管瘤有1/3病人可有原发性视神经萎缩，视盘水肿多是晚期表现，但双颞侧视野缺损也非垂体瘤特异的表现，须注意除外鞍旁肿瘤、血管异常、蛛网膜炎等。其他辅助检查：•1.头颅X线片头颅侧位X线片可见蝶鞍扩大、变形，呈球形，鞍底和鞍背骨质受压变薄，有破坏，可有双鞍底。垂体腺瘤出血、坏死后可以钙化，但较少见。蝶鞍及第三脑室处有钙斑是颅咽管瘤的X线特征，垂体微腺瘤在头颅X线上常无任何表现。•2.头颅CT正常垂体在冠状面上呈椭圆形，高度为2～8.4mm，宽度为7～21mm，按上缘形态分为3型：平坦型、凹陷型和隆起型，前两者多见，而隆起型常见于妊娠、月经期的青春期女性。平扫垂体密度均匀一致和脑组织相等或稍高，增强后可均匀增高。•(1)垂体大腺瘤：大多数垂体腺瘤与周围正常垂体组织对比是低密度影，极少数呈高密度影，垂体上缘成凸形，增强后肿瘤明显增高，肿瘤中有坏死和囊性变在增强后更清楚。肿瘤较大时，冠状位可显示其向上侵入鞍上池，压迫或侵袭视交叉，自下压迫鞍底或破入蝶窦，向一或两侧侵及海绵窦。急性垂体卒中，CT可见瘤内高密度影。•(2)垂体微腺瘤：头颅CT有时诊断困难，主要是依靠临床表现和激素测定。增强的CT征象可能有帮助：增强的垂体腺中有局限性低密度区，有时也可见小环状增强结节影；其他征象还有垂体上缘隆凸，局部或偏侧隆凸更有意义；垂体高度增加，常＞8mm；垂体柄偏移，鞍底局部骨质变薄、破坏或鞍底倾斜等。在冠状面图像上，肿瘤底部紧贴鞍底或鞍底骨质异常，多为垂体腺瘤。六、鉴别诊断•在临床上，垂体瘤的发病主要是发生在垂体上的良性肿瘤，同时又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，占中枢神经系统肿瘤的10%～15%。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。1.肿瘤•（1）颅咽管瘤多发生在幼儿及年轻人，病理变化缓慢，除视力和视野障碍外，还有发育停止，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的临床表现，体积大的肿瘤呈现颅内压增高症状。临床影像学多数病例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多位于鞍上，垂体组织在鞍内底部。•（2）鞍结节脑膜瘤多发生在中年人，病情进展缓慢，初发症状为进行性视力减退伴有不规矩的视野缺损，头痛，内分泌症状不太明显。•临床影像学表现为肿瘤形态规矩，加强综合治疗疗效明显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍内底。•（3）拉氏囊肿发病者年轻，病理变化多无明显表现，少部分呈现内分泌混乱和视力减退。临床影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后叶之间，类似三明治。大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊为垂体瘤。•（4）生殖细胞瘤又称异位松果体瘤，多发生在幼儿，病情发展快，多饮多尿，性早熟，消瘦，临床症状明显。临床影像学病理变化多位于鞍上，加强综合治疗疗效明显。•（5）视交叉胶质瘤多发生在幼儿及年轻人，以头痛，视力减退为主要临床表现，临床影像学病理变化多位于鞍上，病理变化边界不清，为混杂危险信号，加强综合治疗疗效不太明显。•（6）上皮样囊肿青年人多见，病理变化缓慢，临床表现为视力障碍，临床影像学表现为低危险信号病理变化。2.炎症•（1）垂体脓肿重复发生转移热，头痛，视力减退明显，同时可伴有其他颅神经受损，通常病情发展迅速。临床影像学病理变化体积通常不大，与临床症状不相符。蝶鞍周边软组织结构强化明显。•（2）嗜酸性肉芽肿症状近似垂体脓肿，而且发展更快，除头痛，视力减退外，经常有多组颅神经受损，多伴有垂体功能低下。病理变化累及范畴广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位。临床影像学病理变化周边硬膜强化明显。•（3）淋巴细胞性垂体炎尿崩为主要临床表现。部分伴有垂体功能低下。临床影像学表现为垂体柄明显增粗，垂体组织不同程度地增大。•（4）霉菌性炎症症状近似垂体脓肿，多有长期应用激素和抗生素史。部分病例其他颅神经受损。•（5）结核性脑膜炎青年或幼儿发病，头痛，发热，有脑膜炎史，临床影像学显示有粘连性脑积水。七、治疗1.手术治疗（1）经颅垂体瘤切除术•经额叶入路：适于较晚期较大的垂体瘤向鞍上发展，有视功能障碍者•经颞叶入路：现很少采用•经蝶骨翼入路（2）经蝶垂体腺瘤切除术2、放射治疗3、药物治疗：溴隐亭、赛庚啶等。八、预后•根据患者的不同需求，制定出个性化的治疗方案。最终使患者的肿瘤得以切除，在终身随诊中，避免肿瘤的复发，尽量保全患者的垂体功能，使升高的分泌激素降至正常范围，使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。九、护理术前护理重点心理护理饮食护理呼吸道准备检查准备术前准备心理护理•对待病人热情、真诚。•让病人了解相关的疾病知识。•得到病人家属的支持。饮食护理•营养丰富、易消化食物•对营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的患者，遵医嘱术前适当补液、输血，为患者提供良好的手术条件。呼吸道准备对吸烟者劝其戒烟，减少对呼吸道的刺激。检查准备手术前做好各项检查•血、尿常规•生化检查•心肺功能检查•CT、MRI术前准备•护士指导病人床上使用大小便器。•特殊手术准备•术前一日准备：备血、皮试、备皮、禁食水、当晚必要时给予镇静剂•术晨准备：测生命体征、术前用药、留置尿管、观察有无异常情况、更换手术衣、准备病历术后麻醉期护理护理重点病情观察呼吸道管理伤口护理尿量观察基础护理术后护理重点卧位呼吸道管理观察生命体征饮食护理尿量术后并发症术后并发症•尿崩症•电解质紊乱•高热/体温不升•意识障碍•脑脊液漏•视力障碍加重•蝶窦炎十、预防措施•一般多为手术后的预防保健具体如下：•1．心理安慰垂体瘤属脑内良性肿瘤手术效果好痊愈后可参加正常工作。•2．加强营养多食新鲜的高蛋白质的食物增强体质使病后机体早日康复。•3．放疗时间一般在术后1个月左右放疗期间少去公共场所注意营养定期测血象。•4．按医嘱服药1年CT复查1次。•5加强体育锻炼，增强体质。