慢性肾衰竭的护理

慢性肾衰竭护理肾病内科葛梅肾脏解剖学特点和生理肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g肾皮质——肾小球、肾小管——肾单位肾髓质肾盂——连输尿管肾脏内部结构生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血——生成促红细胞生成素参与骨代谢——促使维生素D活化肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能肾脏是人体的重要器官，发挥着重要的生理功能。为什么要重视慢性肾脏病，可概括为四句话：患病人数惊人，危害健康严重，防治形势严峻，医疗费用过高。患病人数惊人发达国家普通人群有6.5%-10%的人患有不同程度的肾脏疾病（其中美国患病人数超过2000万，每年收治的达100万），其中1/4为新增患病患者（未经就医的人数要大得多）。我国尚无确切的调查数据。初步调查结果为8%-9%（40岁以上人群）。估计我国患有不同程度肾脏疾病的人数会超过1亿人。危害健康严重肾脏病与糖尿病、高血压、心血管疾病密切相关糖尿病高血压又导致肾损害，互为因果终末期肾脏病（尿毒症）后果不良对慢性肾脏疾病认识率低防治率低合并心血管疾病认识率低三高患病率高心血管疾病合并率高死亡率高三低防治形势严峻医疗费用高尿毒症的治疗，全世界每年花费数百亿美元。美国慢性肾脏病和尿毒症患者占医疗人群7%，而占医疗费总额24%，每例患者每年透析费用6.5万美元；肾移植4万美元。我国虽然费用较美国低，每例患者每年透析费用约10万元人民币，但家庭经济负担仍然很重，是因病致贫的重要原因之一。慢性肾功能衰竭•定义：各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。慢性肾功能衰竭分期分期：CcrScr(µmol/L)症状肾功能代偿期：35-50133无肾衰早期：20-35133-450轻度贫血（氮质血症）夜尿增多肾衰竭10-20450-770贫血、酸中毒、（尿毒症早期）消化道症状尿毒症期＜10＞707各种尿毒症症状慢性肾衰主要临床表现水、电解质代谢紊乱：H2O，Na:水钠过多;H+,K:代酸;高钾血症,低钾血症Ca,P:高磷血症,低钙血症氮质血症(Scr,BUN升高)其它：脂代谢:糖代谢:维生素代谢（B6,….)微量元素代谢(Se,Zn….)慢性肾衰临床表现各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃癌.血液系统:贫血，出血，再障,“贫血待查”心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎“心肌病”呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风，骨骼系统：肾性骨病风湿病,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,慢性肾衰竭的并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎慢性肾衰竭的治疗非透析治疗：CRF病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率85％全世界透析病例100＋万(国内约12万)肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万)非透析治疗避免劳累（活动量适宜〕饮食疗法：低蛋白饮食0.6－0.8g/kg/d纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗（贫血、高血压、骨病等)延缓肾衰病程发展（LPD,控制高血压,纠正酸中毒，纠正贫血等〕积极治疗CRF并发症替代治疗血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾移植：尸体肾，活体肾其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD便携式人工肾血液透析血液透析滤器腹膜透析肾移植透析病人的护理措施透析护理：心理护理透析患者的心理特点1、紧张、恐惧害怕透析过程中可能出现的痛苦，及出现并发症。2、焦虑医疗费用昂贵，经济负担重。3、抑郁、悲观担心失去正常生活能力。透析护理：透前指导1、详细向患者介绍血液透析室的环境和有关规章制度。2、讲解血液透析的一般知识、治疗方法、作用，讲解透析前准备及注意事项。3、血透中易出现的不良反应及临床表现，如恶心、头晕、失衡、肌肉痉挛以及血压的变化等。透析护理：并发症观察1、低血压透析中脱水过多过快所致，病人可表现为恶心呕吐、出汗、面色苍白甚至意识丧失。可抬高床尾，吸氧，快速补液至血压正常。2、失衡综合征当肌酐、尿素氮较高时，首次透析后血中毒素下降较快，因血脑屏障颅内毒素下降较慢，所致患者头痛、恶心呕吐、血压升高等表现，可静注50％葡萄糖60ml。3、出血透析过程中使用抗凝剂所致。可用鱼精蛋白中和。透析后常规测体重，复查肾功能、电解质情况。血液透析的血管通路血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引血通路称为血管通路.建立一条稳定可靠的血管通路是顺得进行血液透析的基本保证。血管通路的重要性维持性血液透析病人的生命线。直接影响病人的透析质量。目前尚无最理想的血管通路。目前透析病人住院的最常见的原因。血管通路的分类•临时性血管通路：直接动静脉穿刺中心静脉临时导管•半永久性血管通路：带有cuff的中心静脉留置导管•永久性血管通路：自体动静脉内瘘移植血管内瘘静脉导管置管部位临时透析导管半永久透析导管透析导管护理1、早期观察导管置入处有无渗血、渗液。管腔内有无回血。保持敷料干燥。2、留置股静脉导管病人应卧床休息，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。3、在洗脸时注意避免浸湿敷料。观察敷料的是否完整，每天换药一次。4、血液透析的深静脉导管，一般情况不宜另做他用，如抽血、输液等。如一定要用（如抢救时或大量补液等），使用后必须按照血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。透析导管护理封管肝素盐水配置方法：肝素钠2ml+生理盐水1ml封管步骤：1、消毒导管口，抽出导管内的原有肝素液。2、动静脉导管各注入生理盐水冲净管腔。3、各注入相应导管容量肝素生理盐水，动脉管内（红管）注入1.5ml，静脉管内（蓝管）注入1.4ml。4、无菌敷料包裹并妥善固定。动静脉内瘘的维护自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量。动静脉内瘘手术前护理1、选择非惯用侧手臂备用做内瘘。2、保护该侧血管避免动脉或静脉穿刺。3、保护该侧手臂皮肤，避免破损，保持皮肤清洁，防止术后感染。手术后护理1、术后5-7天保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促使静脉回流，减轻肿胀。请勿打湿或随意去除敷料，若发现渗血不止、疼痛难忍请及时通知医生。2、每天检查内瘘口是否通畅，即用另一侧手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应立即与医生联系并及时处理。手术后护理3、若术后伤口渗血，应按医嘱服用阿司匹林预防血栓形成。4、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及手臂受压，禁止在该侧手臂测量血压、输液、抽血等。5、内瘘一般在术后2周拆线。内瘘的成熟取决于自身的血管条件，一般术后4—8周可以使用。内瘘功能锻炼（1）每天两次以上10分钟有规律的握拳松拳运动，或用术侧手捏健瘘球3-4次，每次10分钟.（2）同时可压迫造瘘的前臂，方法是用手或血压计袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张，每15—20分钟松开一次，每天重复2—3次。（3）每天热敷2—3次，每次15—20分钟。伤口拆线前避免打湿敷料。透析后内瘘的护理透析结束后患者可先贴创口贴，再用纱布压迫血管，以不出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带再压迫20—40分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5—10分钟。透析结束当天保持内瘘干燥，第二天可用喜疗妥，涂擦可预防感染，软化血管。内瘘的日常护理1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。2.注意内瘘侧肢体的清洁卫生,保持干燥，预防感染。3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。内瘘的日常护理4.透析后24小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三次，每次一小时。5.勿穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。6.正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体重增加过多者，只能多次少量的滤出。动静脉内瘘功能的评估•看•摸•听内瘘的评估：看内瘘的评估：摸内瘘的评估：听对血液透析病人来说，没有血透通路就没有生命!血透通路是您的生命线，所以要保护它、爱护它。腹膜透析病人的护理腹膜透析导管腹膜透析原理腹膜透析过程导管和出口处护理原则1、接触导管之前，一定要洗手2、时刻将导管固定在皮肤上3、不要拉扯、扭转或压迫你的导管4、绝对不可在导管周围使用剪刀5、绝对按照标准的方法来进行导管和出口处的护理消毒清洗伤口导管出口处护理覆盖纱布良好的出口窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色感染出口（急性）出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周慢性肾脏病人饮食护理饮食护理：低盐饮食钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速，急性肾衰竭时应尽量减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食。正常人摄盐量5-6g/天水肿患者2-3g/天5ml酱油=1g盐饮食护理：优质低蛋白在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。非透析病人的蛋白质摄入量血清肌酐蛋白质摄入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白质摄入量透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析1.1-1.3克/公斤/天蛋白质的好坏动物性蛋白质=好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜植物性蛋白质=大多是坏的(除黄豆制品)米饭、面、蔬菜优质蛋白：高利用率、低毒素劣质蛋白质：低利用率、高毒素各食物蛋白质含量一碗饭6克四片面包10克一碗蔬菜1克一两肉7克一颗蛋7克二平匙肉丝、绞肉7克板豆腐7克240cc豆浆7克240cc牛奶8克饮食护理：高钾食物蔬菜类：苋菜空心菜菠菜土豆海带等水果类：香蕉番茄橘子樱桃葡萄等谷豆类：全谷类红豆绿豆黄豆等其他类：咖啡巧克力花生腰果瓜子等教会病人饮食技巧减少食物摄入钾的办法：1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。2、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水20分钟后去汁再炒。3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。饮食护理：高钙低磷通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病故病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙摄入量达到1.0-2.0g。磷摄取量需低于800mg/每天。含钙磷高的食物：河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带饮食护理：水该怎么喝平衡原则水分平衡原则进入：水、食物排出：尿、汗、粪便进入=排出以体内水分衡定为原则但…体内水分持续增加