生物制剂使用

1生物制剂使用3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科2推荐使用生物制剂的级别•非常需要-使用bDMARD的人群强烈推荐•需要-使用bDMARD的人群可以推荐•不需要-使用bDMARD的人群不推荐•禁止-使用bDMARD人群禁用23/19/2020温医大附一院--风湿免疫科3需要使用bDMARD的疾病类风湿关节炎脊柱关节炎其他疾病3L/O/G/O类风湿关节炎生物制剂使用优势人群4生物制剂的使用指征（个人）3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科RA的bDMARD指征53/19/2020温医大附一院--风湿免疫科63/19/2020温医大附一院--风湿免疫科73/19/2020温医大附一院--风湿免疫科RA疾病活动性评估•83/19/2020温医大附一院--风湿免疫科RA不良预后指标2010ACRRA不良预后：1.早期见关节侵蚀2.高滴度RF、A-CCP3.高疾病活动度4.疾病进展迅速93/19/2020温医大附一院--风湿免疫科ACR对RA治疗推荐存在的问题•符合上述bDMARD使用指征的患者：–有些是非常需要–有些可用可不用•有些不符合bDMARD使用指征的患者也可以使用早用bDMARD可能带来更大的益处103/19/2020温医大附一院--风湿免疫科1.压痛和肿胀两个指标只计病变关节数量，不考虑其严重程度，肿胀（≈血管翳）与疾病的活动度更相关2.公式中的、和Ln（ESR）在临床上计算很不方便，并且与DAS28-4计算值不呈线性关系3.对一个正常人，无关节压痛和肿胀，血沉在正常范围之内如20mm/h，计算其DAS28-4的值为2.1，正常人DAS的理想值应该是04.病人总体评价（GH）受人为因素影响相当大，实际上病人也是根据关节的疼痛和肿胀来地评价•11DAS28/SDAI/CDAI存在的问题最重要指标：关节疼痛/压痛；CRP/ESR3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科不良预后指标存在的问题不良预后：RA不良预后定义？：在没有关节骨侵蚀之前出现某些征象，预示在不远的将来会出现骨侵蚀≈功能障碍＝不良预后1.已见到关节侵蚀（骨侵蚀）＝不良预后（不需要预测）2.与不良预后有关，但往往在数年后出现骨侵蚀（无应用价值）3.OK（重复）4.在没有看到X线骨侵蚀之前无法判断疾病进展迅速（不适合ERA）2010ACRRA不良预后：1.早期见关节侵蚀2.高滴度RF、A-CCP3.高疾病活动度4.疾病进展迅速最重要的不良预后：MRI见到骨水肿、骨炎和明显的血管翳123/19/2020温医大附一院--风湿免疫科非常需要使用bDMARD的人群①MRI：重度骨髓水肿+VSDAI≥8分（水肿体积/总体积=3分）②MRI/US：重度滑膜炎III级+VSDAI≥8分③传统治疗（2联DMARD+NSAID+GC）3个月后VSDAI≥8分13•MRI检查最需要治疗的关节=疼痛最严重、肿胀最明显的关节•根据最需要治疗的部位决定治疗方案强烈推荐3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科RAMRIS-骨髓水肿•骨髓水肿评分：根据骨髓水肿体积的百分比给予0-3分①0分：无骨髓水肿②1分：1-33%骨髓水肿③2分：34-66骨髓水肿④3分：67-100%骨髓水肿•第2-5掌骨头和指骨基底分别评分（最高24分•腕部：腕骨、挠骨远端、尺骨远端、掌骨基底（最高45分）143/19/2020温医大附一院--风湿免疫科15RAMRIS-滑膜炎153/19/2020温医大附一院--风湿免疫科•超声滑膜血管翳分级：0级：无彩色血流信号Ⅰ级：少数点状血流信号Ⅱ级：较多短线状及点状血流Ⅲ级：丰富的树枝状及网状血流信号16超声滑膜血管翳分级3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科VSDAI=pain+CRP•VSDAI＝被评价的关节疼痛或压痛的VAS评分（最高10分）＋外周血CRP正常上限（8mg/L）的倍数如疼痛最严重的关节（腕）VAS=6分（0-10）CRP（8mg/L）=24mg/L（24/8=3）•VSDAI=6+3=9173/19/2020温医大附一院--风湿免疫科ThetimelineofRA:OpportunitiesforinterventionTherapeuticwindowofopportunity3-6month诊断水平的提高使我们能够确定患者处于RA的那个阶段183/19/2020温医大附一院--风湿免疫科19bDMARD传统治疗有效？错过治疗时机？19VERA/ERA是最佳的治疗时机/治疗窗口期逆转病变RA病变演变过程SinghJA,JRheumatol2004;31:1281-5RazaK,etal.ArthritisResTher2005;7:R784-95NellVP,Rheumatology(Oxford)2004;43:906-14FinckhA,ArthritisRheum2006;55:864-72.•短于12周的极早期RA可能是免疫病理的特殊阶段•12周前（滑膜炎）及12周后（骨髓水肿/骨侵蚀）治疗有不同的反应：有效抑制骨侵蚀，possiblycompleteswitchingoffofdisease•早期治疗较晚期治疗放射学进展可以减少33%•早期控制滑膜炎预后改善“windowofopportunity”mayexistwithinthefirst12weeksofdisease可能仅有滑膜炎没有骨髓水肿≈≈VERA3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科50%to70%的患者在发病的头2年出现骨破坏2,3窗口期RA的关节破坏多发生在疾病的前2年内早期确诊期终末期“Successfultreatmenttolimitjointdamageandfunctionallossrequiresearlydiagnosisandtimelyinitiationofdiseasemodifyingagents.Thegoaloftreatmentistoarrestthediseaseandachieveremission.”1AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonClinicalGuidelinesDiseaseonset1.AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonRheumatoidArthritisGuidelines.ArthritisRheum.2002;46:328-346.2.vanderHeijdeDM.etal.BrJRheumatol.1995:34(suppl2):74-78.3.SundyJS,StClairEW.etal.JMusculoskelMed.2002;19:395-403.213/19/2020温医大附一院--风湿免疫科类风湿关节炎的进展特点•早期治疗：症状体征消失，关节功能得到保护病程严重程度开始治疗临床缓解关节功能保护223/19/2020温医大附一院--风湿免疫科类风湿关节炎的进展特点延迟治疗：症状体征虽然能改善，但可能残留不可逆的关节损伤病程严重程度开始治疗低疾病活动度不可逆功能障碍233/19/2020温医大附一院--风湿免疫科例一：•患者林某某，男，68岁，温州泰顺人•多关节肿痛5个月•查体：D-WR：S++、T++、AL+；D-shoulder：T+；L-MCP2-4：S+、T++、AL+；R-PIP3：S++、T++（=7）•实验室检查：RF=631IR/ml，A-CCP=1657RU/ml，CRP=83.1mg/L，ESR=48mm/h•影像学检查：右腕关节明显滑膜炎和骨髓水肿243/19/2020温医大附一院--风湿免疫科2525T1WIT2WIACR推荐：ERA+疾病高度活动（DAS28=5.2）+有不良预后可以使用bDMARD，也可以使用2-3联csDMARD（可以用也可以不用，强烈推荐初治即用bDMARD）3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科例二：•患者陈某某，男，55岁•多关节肿痛5年，症状加重4个月•查体：D-WR：S++、T+、AL++；L-MCP2：S+、T+；L-PIP2-3：S+、T+；R-MCP4：S+、T+；R-elbow：S±、T+；D-kneeS++、T+、AL+（=9）•实验室检查：RF=87IR/ml，A-CCP=1857RU/ml，CRP=55.2mg/L，ESR=80mm/h；关节液：有核细胞+++，分叶核88%263/19/2020温医大附一院--风湿免疫科2727ACR推荐：确诊RA+疾病高度活动（DAS28=5.4）MTX单用或联合csDMARD×3月增加或转换csDMARD×3月bDMARD有些病变关节仍处在较早期强烈推荐初治即用bDMARD3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科需要使用bDMARD的人群①MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSDAI≥8分②MRI/US关节滑膜炎Ⅲ级+VSDAI＜8分③轻中度骨髓水肿（=1-2分）④MRI见明显骨侵蚀+VSDAI≥8分（MRI见骨侵蚀但X线没有见到骨侵蚀）⑤ACR推荐bDMARD使用指征28可以推荐3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科治疗方案的选择1.先使用csDMARD二联加糖皮质激素3个月，如没有达标，则转换使用bDMARD2.可以直接/初治即使用bDMARD29•炎症程度中等•病程处于更早期=VERA、ERA•病变尚可逆转3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科快速达标的益处早诊断早治疗：早诊断，早治疗，预防关节破坏，保持关节功能“RA治疗的目的在于控制病情，改善关节工功能和预后。应强调早期治疗……”——《类风湿关节炎诊断及治疗指南》30早期直接/初治即使用bDMARD=早期强化治疗快速达标、完全临床缓解防止关节结构破坏早期直接/初治即使用bDMARD，它带来的益处可能比csDMARD更好3/19/2020温医大附一院--风湿免疫科31依那西普联合MTX对早期RA疗效显著早期治疗达标率更高EmeryP,etal.AnnRheumDis2012;71:6989-992VERA：非常早期类风湿关节炎，≤4个月；ERA：早期类风湿关节炎，4个月-2年入组患者：早期中重度RA患者治疗方案：依那西普50mg每周+MTX，治疗1年COMET研究分析结果显示:依那西普+MTX治疗极早期RA，临床疗效更佳依那西普+MTX患者比例P=0.014P=0.004313/19/2020温医大附一院--风湿免疫科32益赛普®联合MTX足量6个月治疗早期RA显著抑制放射学进展CREMERA研究待发表数据RA：类风湿关节炎入组患者：伴预后不良因素的高活动度早期RA患者90例治疗方案：益赛普®25mg一周两次+MTX或以MTX为基础的DMARD联合治疗中国CREMERA研究结果显示益赛普®+MTX治疗6个月较传统治疗，更显著抑制早期RA患者的放射学进展放射学评分变化值∆骨侵蚀p=0.118∆关节间隙狭窄p=0.039∆总Sharp评分p=0.028益赛普®+MTXMTX联合其他DMARD323/19/2020温医大附一院--风湿免疫科33依那西普联合MTX足量52周治疗早期RA显著改善关节功能P0.001KekowJ,etal.AnnRheumDis.2010;69(1)222-5333/19/2020温医大附一院--风湿免疫科SjoerdMvanderKooijetal.AnnRheumDis2007;66:1356–1362治疗方案：第一组为传统DMARDs序贯治疗，依次转换SSZ、LEF，仍无效者用TNF拮抗剂+MTX第二组为上阶梯治疗，对MTX初治失败患者，在MTX基础上加用SSZ、HCQ和糖皮质激素DMARDs无效的RA患者的治疗选择343/19/2020温医大附一院--风湿免疫科35MTX治疗失败，序贯或联合传统DMARD不能抑制放射学进展SjoerdMvanderKooijetal.AnnRheumDis2007;66:1356–1362研究