顺尔宁及2010-ARIA

王秋萍南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科顺尔宁在AR中的应用AR-ARIA指南(2010-9修订版)必要性和重要性管理的分层AR控制与管理变应性鼻炎-需要长期控制的疾病变应性鼻炎—变应性炎性疾病的多相关疾病变应性鼻炎—多种疾病难控制的重要原因管理的目标：控制、预防内容和方法：正确的诊断、治疗的流程病人教育变应性鼻炎—是一个需要长期控制的疾病1、由于持续接触致敏原中国致敏原的分布螨：中国（90%钟南山2009）国外（80%ARIA2008）螨—是持续性变应性鼻炎的主要致敏原！致敏原的致病性:螨虫——鼻炎、哮喘花粉——鼻炎食物——肠道、皮肤药物——过敏、皮肤多种——气道、肠道、皮肤全球统计数据10–45%亚洲统计数据1–20%超过5亿人患变应性鼻炎其中2亿同时伴有哮喘上亿人患有非变应性鼻炎和鼻窦炎超过3亿人患有哮喘2、由于发病率持续上升变应性鼻炎的发病现状特应性皮炎荨麻疹皮肤划痕症等其它系统过敏性疾病食物(药物)过敏哮喘慢性咳嗽呼吸系统疾病多种气道炎症性疾病COPD支气管炎OSAS过敏性眼结膜炎角膜炎ENT多系统疾病鼻窦炎OSAHS中耳炎咽炎变应性鼻炎多系统相关疾病KEY变应性鼻炎-多系统相关疾病1、明确诊断了解炎症状态4、定期随访复查变应性鼻炎的综合管理2、制定治疗方案3、病人教育变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天/四周间歇/持续轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果（体外试验体内试验）变应性鼻炎定义（ARIA）接触致敏源后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，而表现出一系列鼻部临床症状的疾病诊断性检测体外试验皮肤试验（定性）特异性黏膜激发试验(鼻、支气管、口腔、结膜)体内试验：sIgE（定性、5岁）诊断仍然存在的疑惑1、体外试验体和体内试验阳的性率?2、体外试验体和内试验阴性是否可以排除AR诊断?3变应性阴性还应做哪些帮助性检测？变应性鼻炎诊断的确定Lancet2008;372:1049–57点刺实验阳性为特应性阳性的界限方法8.8年的随访人群纵向研究，观察过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎患者、哮喘发生的情况纳入14个国家29所中心（大部分位于西欧）6461例受试者特应性定义为：对螨类、猫皮屑、链格孢菌属、分子孢菌属、草、桦木、墙草属、橄榄或豚草属皮肤划痕试验阳性特应性与非特应性的界限研究分4组皮肤点刺试验确定特应性鼻部临床症状诊断1阳性特应性阳性症状阳性过敏性(变应性)鼻炎2症状阴性特应性体质3阴性特应性阴性症状阳性非过敏性(非变应性)鼻炎4症状阴性过敏性鼻炎过敏性鼻炎与非过敏性鼻炎评估非过敏性鼻炎实验室检查（ARIA）临床表现过敏原皮肤试验阳性（阳性率大约80-85%）EvolutionofpatientswithnonallergicrhinitissupportsconversiontoallergicrhinitisCarmenRondon,,MariaJ.Torres,etalJAllergyClinImmunol2009;123:1098-102辅助检查阳性辅助检查：鼻灌洗（细胞、数SP、ECP、IL-4)、鼻激发、TIgE、辅助检查阴性继续检查、观察感染性急性慢性特发性鼻炎（血管运动性）常年性鼻炎激素引发老年孕妇甲状腺青春期职业性化工织染装修油漆免疫因素Wegener’s肉芽肿结节病多软骨炎结构或机械性鼻中隔腺样体鼻甲肥大萎缩性药物引起的鼻炎药物性鼻炎（减充血剂）NARES神经性味觉反射生理性刺激性50％有鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎。但是两者可共存50％非变应性鼻炎患者科，皮肤点刺阴性，鼻激发试验阳性炎症指标在NAR检查结果阳性中的评估相同临床症状变应性（皮试/sIgE）鼻高反应性鼻涂片、灌洗（EOS）tIgE神经性-+--过敏性鼻炎+++-+NARES-+++++-特发性鼻炎（血管运动性鼻炎）-+---职业性鼻炎-+--+-过敏性鼻炎的病人教育目标和意义：提高依从性/提高疗效/有效预防1、病人了解过敏性鼻炎的本质和影响2、了解正确的治疗方法3、减少致敏原的接触4、预防病情发展5、降低气道疾病的难控性过敏性鼻炎的病人教育方法：逐条解释、逐条答疑1、变应性鼻炎是否能治愈（中国90%螨过敏）2、变应性鼻炎为什么要长期甚至终生治疗(持续接触致敏原）3、抗炎治疗的道理（致敏原-炎症-症状）4、脱敏治疗的方法，正确的疗程，有效率的评估5、抗炎治疗和脱敏治疗如何选择6、鼻腔冲洗的重要性7、如何减少致敏原的接触8、如何做到坚持治疗（随访、道理、方法、用药方法）9、什么叫“全气道炎症”，哮喘病人为什么一定要控制鼻部炎症10、如何减少药物的副作用（定时复查、合理减量、合理联合）药物作用点阻断炎症级联反应阻止参与炎症细胞分裂减少炎症介质的释放减少肥大细胞脱颗粒减少炎症介质、减轻黏膜水肿、减少腺体分泌提高对变应原的适应性从变应性鼻炎定义看治疗的目标:接触致敏源后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症(嗜酸性粒细胞为主)，而表现出一系列鼻部临床症状的疾病治疗的目标与药物的选择AR治疗目标控制鼻部炎症控制鼻部气道双向炎症减轻临床症状提高对致敏原的适应性主要目标药物鼻用糖皮质激素、抗组胺、白三烯拮抗剂、鼻内色酮糖皮质激素、白三烯拮抗剂、抗组胺、抗-IgE治疗抗组胺、减充血剂、异丙溴托安（阿托品）特异性变应原免疫治疗(注射、口服)1、过敏性鼻炎中白三稀是如何产生的2、白三稀对鼻与气道的影响是什么3、导致花生四烯酸降解偏差的疾病4、过敏性鼻炎使用白三稀拮抗剂的合理性和必要性细胞膜磷脂双分子层（含磷蛋白质－磷脂)膜磷脂被磷脂A2降解花生四烯酸(AA)经两条途径再一次降解正常内环境下是主要的途径产生组胺、前列腺素Prostacycline凝血酶A2第一条途径经环氧合酶降解途径第二条途径经5-脂氧化酶降解的途径白三稀是功能更强的炎性介质半胱胺酰白三烯的合成过程功能很强的炎性介质产生半胱胺酰白三烯（LTC4,LTD4,LTE4）正常情况下非主要途径炎症时炎细胞大量产生介质产生上下气道炎症反应图示白三烯的多生物作用与临床症状CysLTs损伤鼻和气道上皮呼吸道纤毛的抑制—粘液运输减少—阳离子蛋白速激肽释放增加多种炎症细胞血管渗透增加渗出增加粘膜肿胀收缩和增殖引自HayDWP,TorphyTJ,UndemBJTrendsPharmacolSci16:304-309,1995;MygindN,DahlR,BisgaardHAllergy200055:421-424腺体高分泌白三烯能使支气管收缩,其强度是组胺引起支气管收缩的1000倍神经源性炎症感觉C纤维平滑肌形成鼻息肉鼻塞哮喘发作COPD鼻涕、痰增多呼吸道感染咳嗽清嗓喷嚏鼻痒一分子LTD4导致鼻塞的能力比一分子组胺强5000倍Eos的趋化活化和募集支气管狭窄、痉挛、管壁增厚上皮细胞损伤与其它炎症介质协同细胞膜磷脂双分子层（含磷蛋白质－磷脂)膜磷脂花生四烯酸(AA)正常内环境下是主要的途径产生前列腺素、凝血酶A2Prostacycline第一条途径经环氧合酶降解途径第二条途径经5-脂氧化酶降解的途径产生大量的白三稀产生半胱胺酰白三烯（LTC4,LTD4,LTE4）正常情况下非主要途径酶代谢机能障碍疾病（阿司匹林不耐受）降解产生偏差使用阿司匹林、非类固醇抗炎药（食品防腐剂、白葡萄酒中亦含有同类物质）环氧合酶失去活性粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应阿司匹林不耐受（阿司匹林不耐受三联征、Widal综合症）:是呼吸上皮的一种特殊的非嗜酸细胞性炎症性疾病酶的机能发生障碍，导致在服了阿司匹林之后花生四烯酸代谢出现偏差而产生大量的白三烯，进而导致粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应。表现出严重的气道炎症和严重的鼻部症状阿司匹林不耐受三联征临床表现包括：1、原发性的息肉：2、哮喘；3、阿司匹林不耐受4、阿司匹林激发试验可以帮助确诊（可能发生严重的不良反应）Widal综合症的病人常伴有严重的哮喘以及反复发作的息肉、治疗困难、激素很难减量或者停用治疗包括：重复口服激素减轻气道炎症，长期（甚至终生）局部吸入或者鼻喷激素，鼻窦鼻息肉手术有助于缓解气道炎症和鼻塞。禁止服用阿司匹林和禁止使用非类固醇消炎止痛药。另外，在食品防腐剂中、白葡萄酒中亦含有同类物质该病多发生在白种人，黄种人中的发病率目前尚不得知白三烯对鼻部与气道的影响具有一致性支气管和鼻粘膜细胞上均有CysLT受体FigueroaDJetal.AmJRespirCritCareMed.2001;163:226–233肺巨噬细胞嗜酸性粒细胞单核细胞平滑肌细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞巨噬细胞和血管内皮细胞中性粒细胞和血管内皮细胞Shirazakietal,ClinExpAllergy2003鼻部草花粉变应原激发Miadonnaetal,AmRevRespirDis198702,557,510流涕+鼻痒+喷嚏051030606激发后时间(分钟)鼻塞流涕+鼻痒+喷嚏250200150100500鼻分泌物LTC4(pg/0.1ml)鼻部和支气管激发过程中均释放CysLT半胱氨酰白三烯是鼻塞的重要介质在成年患者(每组平均年龄25.0–26.4岁)中研究LTD4与抗原和组胺相比的临床意义。使用剂量逐渐升高的LTD4、组胺或抗原进行鼻激发试验。*p0.05，与基线相比NAR=鼻气道阻力NAR变化（%）激发**小时1501251001/21357911•LTD4介导鼻部应答的能力比组胺强约5000倍(n=7)Okudaetal,AnnAllergy1988AR使用顺耳宁的合理性和必要性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（10天）或口服减充血剂(通常不推荐用于儿童)第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂(白三烯受体拮抗剂)鼻用色酮轻度间歇性免疫治疗鼻用皮质类固醇AR阶梯治疗方案中白三烯受体拮抗剂的定位（ARIA-08）诊断哮喘评估，特别是重度和（或）持续性鼻炎患者持续性改善失败降级治疗一个月以上增加鼻用糖皮质激素的使用量流涕：异丙托溴铵鼻塞加用减充血剂或短期口服糖皮质激素失败持续性：2-4周复诊按顺序选择鼻用糖皮质激素H1抗组胺药或白三稀受体拮抗剂不按顺序选择抗组胺口服或者鼻喷减充血鼻用糖皮质激素白三稀受体拮抗剂（色铜）治疗失败：升级治疗如有改善：继续治疗一个月不按顺序选择抗组胺减充血剂口服或鼻喷白三稀受体拮抗剂轻度中－重度轻度中－重度间歇性2-4周复诊2-4周复诊回顾诊断评价依从性询问是否有感染或其它原因请专家会诊变应性鼻炎阶梯治疗方法避免接触致敏原有结膜炎加用口服或者眼内抗组胺药或眼用色铜或生理盐水考虑特异性免疫治疗白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂白三稀拮抗剂对全气道炎症的影响控制鼻、眼症状痒（鼻眼）喷嚏分泌物增多（鼻涕眼泪）鼻塞控制气道炎症哮喘咳嗽COPDAR症状较重，生活质量受影响又无经济问题AR症状控制不良（尤其是鼻塞）儿童AR常常伴有气道炎症儿童AR伴有腺样体肥大AR伴有慢性咳嗽AR伴有哮喘非过敏性鼻炎（嗜酸细胞性）气道高反应复发性鼻息肉术后息肉水肿迁延时机和切入点可同时加用（顺耳宁副作用小，偶有夜间睡眠不宁）建议使用3个月建议及时使用术前联合使用鼻喷糖皮质激素三个月加用至咳嗽消失建议使用，时间可酌情延长建议使用较长时间使用选择使用顺耳宁的体会ARIA指南—2010修订版这些指南永远不要被看作命令，这个很重要。没有任何指南或推荐可以考虑到所有单个的临床特有或者独特特征。因此，不可以通过生搬硬套或一概而论地套用推荐来评价医生的行为变应性鼻炎ARIA指南(2010-9修订版)目标方法当前最佳证据的基础上，对AR的治疗提供建议以及证据对儿童和成人AR的治疗提出明确的临床和系统化的切合实际的建议对过敏性疾病（变应性鼻炎和哮喘）的预防，口服及局部药物的应用、过敏原特异性免疫治疗和补充治疗方面进行推荐通过等级评估量表的方法，来研究该病的发展和评估对每一个推荐都完善了相关的证据资料，并且考虑到了对健康的害处和益处、负担、患者的喜好及资源的利用ARIA指南—2010修订版的主要内容两级推荐强度修订版采用证据分为4个等级证据