糖尿病心血管并发症

糖尿病心血管疾病主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病：一种系统性疾病NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes.(website)型糖尿病自然病程与血管病变结局尚在代谢正常状态基因？环境？代谢综合征胰岛素抵抗进展结局启动心脑血管疾病肾病视网膜病变血糖胰岛素抵抗β细胞功能01020304050缺血性心脏病死亡率（%）GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因其它心脏疾病糖尿病癌症中风感染其它UKPDS：新诊断T2DM患者已存在心血管病变UKPDS8：Diabetologia.1991;34:877-90心血管病变发生率心电图异常心肌梗塞心绞痛间歇性跛行中风/短暂性脑缺血足背动脉消失（≥2条）或下肢缺血18％2％3％3％1％14％2型糖尿病患者心血管病发生率增加任何心血管事件中风间歇性跛行心衰冠心病心肌梗死心绞痛猝死冠心病死亡率年龄调整后的风险比1＝无糖尿病个体风险*P0.1.†P0.05.‡P0.01.§P0.001KannelWB,etal.AmHeartJ.1990,120:672-6糖尿病男性糖尿病女性05101520253035年龄调整后的每千人年死亡率GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-1145.DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者29.919.2男性女性糖尿病非糖尿病所有心脏病缺血性心脏病男性女性11.56.323.07.111.03.6糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者SprafkaJMetal.DiabetesCare1991;14:537–543.糖尿病非糖尿病主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管危险因素代谢因素凝血和炎症因素血管相关因素高血糖胰岛素抵抗高胰岛素血症高甘油三酯血症低HDL胆固醇小而密LDL高同型半胱氨酸血症PAI-1增加血小板活化增加纤维蛋白原增加P选择素，VCAM-1和ICAM-1增加组织因子和VII因子增加NO生物利用度降低C反应蛋白增加高血压内皮依赖性血管舒张功能受损动脉钙化增加动脉顺应性下降LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906糖尿病/胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制糖尿病/胰岛素抵抗高血压高血糖胰岛素作用受损血脂异常肥胖内皮功能障碍平滑肌细胞增生肥大血管炎症内膜脂质堆积纤维化高凝状态动脉粥样硬化/血栓形成Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理高血糖、高血压、吸烟、免疫、血液流变学、同型半胱氨酸增高内皮细胞损伤及功能异常血小板聚集、黏附多种生长因子血管壁平滑肌细胞增生血脂异常脂蛋白修饰（LDL、VLDL）T淋巴细胞、巨噬细胞聚集、浸润动脉粥样硬化斑块单核细胞黏附及血管壁内移行泡沫细胞糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一）血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加4倍。2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（TG）和低LDL高血压伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4-5倍高血糖高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。UKPDS显示，高血糖与CV并发症的危险性呈连续性相关关系糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二）高胰岛素血症肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标微量白蛋白尿出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加2-4倍微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标糖尿病合并冠心病的临床特点（一）发生年龄：T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁症状不典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病可占20－50％•不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型症状：•疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028糖尿病合并冠心病的临床特点（二）心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍主要死于房颤、心源性休克造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为主糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者患者例数多支病变患者(%)研究（文献）糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病PValueTAMI14892366460.0001TIMIII4392,90040.826.80.001Orlanderetal.23634858.241.60.001Steinetal.1,1339,30032.428.20.004NHLBI2811,83327.717.70.01CASS3171,84385.877.70.001Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗KhawKT,etal.AnnInternMed.2004,141(6):413-20EPIC-Norfolk研究：心血管风险与HbA1c水平相关UKPDS35.BMJ,2000;321:405-412UKPDS：HbA1c每降低1％，并发症相对风险的降低（％）HbA1c增高1%对于T2DM患者心血管事件影响0.51.02.0RR1.18(1.10-1.26)1.13(1.06-1.20)1.16(1.07-1.26)1.17(1.09-1.25)心血管疾病冠心病致死性冠心病中风SelvinE,etal.AnnInternMed.2004:141:421-4318.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT的2小时血糖(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究:餐后血糖升高可增加IMTTemelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare2000;23:1830-1834Temelkova-KurktschievTSetal.DiabetesCare2000;23:1830-1834pRIAD研究:餐后血糖与IMT最直接相关空腹血糖（OGTT）1.3(0.92-1.82)Notsignificant30-分钟血糖1.11(0.80-1.56)Notsignificant60-分钟血糖1.48(1.06-2.07)p0.0590-分钟血糖1.45(1.03-2.02)p0.052-小时血糖1.88(1.34-2.63)p0.05最高血糖值1.47(1.05-2.05)p0.05血糖峰值1.50(1.08-2.10)p0.05血糖AUC1.63(1.16-2.29)p0.05血糖参数OddsratioHbA1c1.24(0.82-1.89)NotsignificantAUC=曲线下面积DECODA研究(n=6,817)Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.1–6.9≥7.0p=0.83心血管死亡多变量风险率2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正7.87.8–11.0≥11.1p0.001餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生、发展IDF-2007年餐后血糖控制指南餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。餐后高血糖的治疗是否有益？针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。餐后血糖的控制目标是什么？只要低血糖可以避免，餐后2小时血糖不应超过7.8mmol/L(140mg/dL).餐后状态与高血糖相关的CVD危险因素氧化应激↑炎症因子（高敏CRP↑）凝血系统激活：（vWF↑、纤维蛋白原↑、PAI↑）颈动脉IMT↑内皮功能失调高胰岛素血症脂代谢：甘油三酯↑、游离脂肪酸↑、非酶糖化LDLFonsecaV.etal.EndocrinRev.2004;25(1):153-175小结心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素•直接损害终末器官•造成血糖波动加剧，促进心血管病变的发生主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗糖尿病的综合治疗2011年AACE指南强调综合性糖尿病管理强调用“综合性糖尿病管理方案”代替“常规的糖尿病管理”即”全面考虑糖尿病大血管及微血管并发症的预防为治疗目标”，而不仅仅是关注于”血糖的达标”指南强调综合性糖尿病管理方案包括：降糖、降压、降脂、体重管理、抗凝HandelsmanY,atel,Endocrinepractice,2011;17(suppl2),March/April项目治疗目标血糖空腹血糖﹤110mg/dl餐后2小时﹤140mg/dl住院患者140-180mg/dlHbA1c总体：≤6.5%（个体化控制目标）;对健康状况不佳者可放宽血压﹤130/80mmHg血脂HDL-C男性﹥40mg/dl;女性﹥50mg/dlTG﹤150mg/dlLDL-C(mg/dl)最高危≤70mg/dl;高危﹤100mg/dl体重至少减少体重5-10%;或者避免体重增加抗凝（阿司匹林）心血管疾病二级预防和高危患者的一级预防2010年中国指南强调2型糖尿病应综合治疗随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施中国2型糖尿病防治指南2010版（150mg/dl）（100mg/dl）（80mg/dl）（50mg/dl）（40mg/dl）糖尿病患者心血管危险因素控制目标危险因素治疗目标推荐组织吸烟完全戒烟ADA血压130/85mmHgJN