吞咽障碍的评估

南山人民医院神内、康复科贾秀萍吞咽障碍的评估与喂食技巧Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.吞咽困难概况正常的吞咽过程吞咽困难的评估安全喂食技巧Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.□吞咽障碍是由于多种疾病引起患者进食困难或饮水呛咳，严重时会引起吸入性肺炎□常见病因:脑血管疾病，脑外伤，脑肿瘤，鼻咽癌术后或放疗等等Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.到发病6个月时….仍然不能恢复的正常的吞咽功能吞咽障碍脑卒中患者入院时约45%伴有不同程度的吞咽功能障碍48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良有43-54%吞咽障碍的脑卒中患者出现误吸其中约50%到发病6个月时….仍然不能恢复的正常的吞咽功能48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良有43-54%吞咽障碍的脑卒中患者出现误吸Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.第一期（口腔期）:经过口腔咀嚼滑润，由面颊诸肌协调动作，将食糜团推至舌根部，送到咽部正常的吞咽过程：分为三期Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.正常的吞咽过程第二期（咽喉期）:是食物到达到咽喉后，声门关闭、呼吸暂停；舌骨、喉上提、食厌下垂到水平位；咽缩肌收缩，食物团进入食管Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.正常的吞咽过程第三期（食道期）食物到达食道食物的食道期是通过蠕动到达胃部喷门再度紧闭以防食物反流Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.由谁评估患者的吞咽困难？怎样评估？Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.通过评估明确吞咽功能的病理生理变化确定有关误吸的危险因素明确是否需要改善营养方式制定饮食计划Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.主观评估病史：中风主诉：吞咽困难症状常有呛咳营养状态：摄入不足、体重下降心理问题：抑郁、孤独Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.口准备与吞咽阶段的功能评估洼田饮水测试电视X线透视吞咽功能检查（照片）客观评估Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.诊断的金标准可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，通过观察侧位及正位成像对吞咽的不同阶段（包括空腔准备期、口腔期、咽期、食管期）的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察。Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.洼田饮水测试先让患者单次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml）如没问题再让其一次喝下30ml水1分：可一口饮完，无噎呛2分：两次以上饮完，无噎呛3分：能一次饮完，但有噎呛4分：两次以上饮完有噎呛；5分：常常呛住，难以全部喝完。Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.洼田饮水测试观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况（含饮、水从嘴角边流出、边饮边呛，饮后声音变化得分1分但超过5s及2分者可疑吞咽障碍；3~5分者诊断确定。Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.摄食评估食物的准备进食时观察精神意识呼吸状况口腔控制食物状况吞咽动作的协调性咳嗽进食的体位选择食物的内容及质地分泌物情况Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.摄食评估目的：通过评估，可以确定和识别患者是否存在吞咽障碍或喂食不当，护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是帮助患者防止误吸，增加营养的关键Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.摄食评估代偿方式：速度；快些或慢些是否把吞咽的食物处理的更好浓度；是否需要改变姿势；是否需要特别的体位更好的帮助吞咽饮食习惯按照平时习惯喝一口杯里的水并咽下去。喝一口杯中的水，含住，头转向左侧/右侧，然后吞咽喝一口杯中的水，含住，下巴贴着胸前，然后吞咽用吸管吸一大口水，吞咽用吸管吸一大口水，含住，头转向左侧/右侧，然后吞咽Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.安全喂食技巧（代偿式）喂食前意识状态：清醒患者位置：于床上时坐直成90度或椅子上，使头颈部保持微前倾屈位依从喂食注意事项：左边或右边喂食病人头部转左右俯前Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.坐位进食姿势照片Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.喂食前安静舒适的环境物品的准备5ml容量的茶匙（饮水禁用吸管）凝固粉适当的食物流质、糊餐、粥、烂、免骨餐、常餐Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.食物的形态及选择稀流质：水、牛奶、果汁等浓流质：麦片饮料、加入稠剂的水汤蛋羹等糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋、香蕉泥等半固体：米饭、软面包、潮州粥等固体、饼干坚果等禁止果冻及圆状的食物Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.喂食时喂食姿势：面对患者，与患者视线相若速度与分量：每次一茶匙（2ml、3ml、5ml）审查吞咽后才喂下一茶匙小吃慢喝指导多次吞咽，缩下巴勿给抬高下巴吃一口固体食物喝一口液体每次吞完一次就清一次喉咙或咳嗽屏气用力吞咽Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.喂食时检查口腔有无残余食物指导进食者不可谈话、大笑观察是否有吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时，立即停止喂食Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.喂食后清洁口腔坐起30分钟或1小时记录进食的分量记录进食的情况呛咳气促Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.饮食方法的选择提示温馨提示——超链接指引对象患者照顾者当值护士Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.温馨提示体位不当是引发误吸的风险因素之一，董春辉等对15例患者不同角度观察发现，床头小于30°比床头角度大于30°-35°发生呛咳显著增高。鼻饲时最好抬高床头30-40°，鼻饲中或鼻饲后30-60分钟，尽可能保持病人体位相对稳定，避免翻身、叩背，以减少发生反流及误吸的可能。放低床头，应停止喂养30-60分钟。床头抬高30-40°或取半坐卧位。防止因体位过低食物逆流发生误吸。如发生误吸应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，防止进一步反流造成严重后果Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.温馨提示左侧卧位时病人胃食管反流减少，因而建议鼻饲时应取左侧卧位发生胃内容物反流的机会增加，误吸也易发生：选择适宜的管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管，胃管管径细，会降低营养液的流速和滴速。且置于幽门以下的空肠内，因此大大降低了误吸的发生率。胃管插入远端小肠较胃管插入常规长度时误吸发生几乎降低50%。将胃管插入幽门后较胃管插入胃内发生的误吸的几率降低。Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.温馨提示采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲能够有效的预防反流及误吸的发生通过加热达到使营养制剂恒温，可减少误吸的发生。在每次输注肠内营养前及期间，每间隔4小时，抽吸并估计胃内残余量，若残余量每次大于100-150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药，以防胃潴留引起反流而致误吸。Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.温馨提示尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（GCS）评分＜9分者及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物能降低误吸发生率。抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位成人可选择14号胃管胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后低流速，匀速喂养方式进行鼻饲测定胃内残留量，为残余量大于150ml，应暂停鼻饲。无腹胀，反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4hCopyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.温馨提示疲劳有可能增加误吸的危险,所以:进食前应休息;吃饭时间不能拖的太长由于用吸管喝水需较复杂的口腔肌肉功能:吞咽障碍的患者不能使用吸管喝水如果用杯子喝水,杯子的水应在半杯以上,因为杯子的水少时,患者需低头饮水,这样的体位增加了误吸的危险为预防食道返流,进食后应保持坐立位30-60分钟Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.摄食训练一口一口地进食，每口一般3～4ml开始，然后酌情增加确保患者唇闭合好、意志坚定地吞下暂停片刻再重复做几次空吞咽动作，直到将食物全部吞下，再吃第二口进食后应加强咳嗽，清除口内食物残渣，继续坐直半小时以防返流。Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.1.进食时采取30～60O坐位2.选择最佳食物稠度，使患者不易误咽，而引起窒息3.限制食团大小至一勺大4.通常禁止饮纯液体5.每次吞咽后要轻咳数声吞咽训练过程中应该注意的问题Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.在吞咽训练过程中，应密切观察患者的营养状况注意将口鼻饲进食或静脉能量合剂注射相配合，以保证患者充分的水分摄入。食物顺序为：