2.糖尿病的三级预防和管理

Part21.糖尿病防治中的三级预防2.糖尿病教育和管理3.医学营养治疗4.运动治疗5.戒烟龙岩人民医院内分泌科陈安安主任2糖尿病防治中的三级预防2010版1.三级预防概念2.一级预防策略3.二级预防策略4.三级预防策略一、三级预防的概念yy4二.一级预防的策略•2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重程度•采取分级干预和高危人群优先干预的策略52型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境6高危人群的筛查高危人群的发现•主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）•条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查•如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群•每年约有1.5%～10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义8筛查方法•推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）•进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖–有漏诊的可能性9强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（%）DPS522IGT,BMI≥255558DPP2161IGT,BMI≥24FPG≥5.35158大庆577IGT454110干预措施•饮食控制和运动•定期检查血糖•密切关注心血管病危险因素并适当治疗–吸烟–高血压–血脂紊乱–其他干预目标•使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%•至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal）•饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下•体力活动增加到250-300分钟/周12药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT,BMI≥24FPG≥5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奥利司他360mg37DREAM5269年龄＞30,IGT和/或IFG罗格列酮8mg6013•尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据•药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病14本指南建议在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险三.二级预防的策略15本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生16四.三级预防的策略本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略1.血糖控制172.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生18糖尿病教育和管理1.基本原则2.目标和形式3.教育管理的落实4.教育的内容5.初诊和随诊方案6.血糖监测7.其他心血管风险因子的监测19•糖尿病是一种终身性疾病•糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理一、基本原则21二.糖尿病教育的目标和形式•目标–使患者充分认识糖尿病–掌握糖尿病的自我管理能力•形式–大课堂式–小组式–个体化指导三.教育管理的落实•每个糖尿病管理单位–一名糖尿病教育护士–定期开设教育课程•糖尿病管理团队–主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属–其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师•建立定期随访和评估系统23疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护四.教育的内容24五.初诊和随诊简要方案初诊糖尿病初诊评估内容（1）糖尿病初诊评估内容（2）糖尿病初诊评估内容（3）28制定初诊治疗方案•确定个体化的血糖控制的最初目标•帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标•建议患者戒烟、限酒•处方合理的降糖药物并指导药物的使用•教育患者进行自我血糖监测•告诉患者下次随诊的时间及注意事项随诊•查看患者血糖记录手册，分析化验结果•讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用•确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案•对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次•对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA√√√尿常规√√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√√临床监测方案31六.血糖监测32血糖自我监测时间点33•当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖•在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗血糖自我监测方案35•使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量•使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量•使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者七.其他心血管病危险因子的监测•血压–每次就诊时–自我监测并定期记录•血脂–每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C）–用调脂药者定期评估372型糖尿病的医学营养治疗1.总则2.治疗目标3.营养素一、营养治疗总则•糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗•控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质•根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者39达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重二.医学营养治疗的目标40三.营养素•不推荐糖尿病患者饮酒•每日不超过1~2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）•酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒•推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维•食盐摄入量限制在每天6g以内•限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐432型糖尿病的运动治疗运动治疗原则运动治疗应在医师指导下进行血糖14~16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖45戒烟