脑卒中与早期营养支持

南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院神经科神经科徐运徐运脑卒中与早期营养支持脑卒中与早期营养支持早在1860年FlorenceNightinggale(1820~1910)说过“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”营养状态与临床结局脑卒中患者的营养不良发生率？FOOD研究：9％SGA评定1：19.2%NRS评定2：31.7%卒中康复中心3(BM18.5或近期体重下降)：35%急性脑卒中患者常发生营养不良，其发生率在8-35%左右1.ClinNutr.2005Dec;24(6):1073-7.）2.中华医学会肠外肠内营养分会全国12城市调查数据）3.DisabilRehabil.2006May30;28(10):637-43.)卒中后营养不良相关因素吞咽困难（最为突出，37-78%患者）病前营养状况伴发的消耗性疾病神经功能缺损引起的运动减少卒中后的各种感染性并发症年龄大卒中与营养不良卒中营养不良与脑卒中患者临床结局的关系循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD)2003;34:1450-1456.FOODStudy多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症横断面数据首先发表：入院时营养状态对临床结局有何影响？FOOD研究入院时营养状况与死亡率的关系Stroke.2003;34:1450-1456.营养不良与并发症的关系：明显升高营养不良与脑卒中并发症关系ClinNutr.2005Dec;24(6):1073-7营养时机和营养途径对急性脑卒中患者结局的影响FOOD研究第二阶段添加营养制剂vs.普通膳食的生存曲线•添加营养制剂组死亡率绝对风险减少0.7%(95%CI–1.4to2.7;p=0.5)FOOD研究结果添加营养制剂普通膳食VSFOOD研究结果追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%，95%CI为-0.8～12.5，P=0.09。早期EN延迟喂养生存曲线VSFOOD研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处：应根据患者的营养风险评估、吞咽功能进行个体化营养支持对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2－3周的患者2007年成人缺血卒中早期治疗指南建议卒中患者进食之前进行吞咽功能评价（I类，B级）无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽时，应早期接受营养支持治疗（IIa类，B级）澳大利亚卒中治疗指南脑卒中患者营养支持指南脑卒中伴吞咽障碍患者推荐营养支持（A）急性期推荐早期（7天内）NG肠内喂养（A）恢复期（发病1个月后）推荐PEG肠内喂养（A）中华医学会肠外肠内学分会卒中患者营养评估尚无统一的、特异的评估标准，目前临床住院患者首选推荐---2002年欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS2000)卒中患者营养评估吞咽功能咀嚼功能厌食？胃肠道反流？失语及抑郁？便秘？影响吞咽的药物？（如：抗胆碱能药物、止痛药、精神药物）病史采集卒中患者吞咽功能评估卒中患者吞咽障碍发生率37-78%，是导致营养不良主要原因。饮水试验（waterswallowtest）简单易行直接观察患者对不同流质及固体食物的反应(SSA)1.一般检查（意识、自主咳嗽、发音和吞咽唾液能力等）2.使用茶匙饮水3.使用水杯饮水吞钡造影评估1.“改良吞钡检查”2.吞咽X线荧光透视检查VFSS（用不同剂量成分钡剂）吞咽光纤内窥镜检查（FEES）卒中患者吞咽功能评估卒中患者营养评估体重：6个月体重改变超过10%，为高危人群体重指数（BMI）肱三头肌皮褶厚度（TSF）上臂围肌（AMC）体格检查卒中患者营养评估实验室指标血清蛋白白蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白免疫学指标总淋巴细胞计数皮肤迟发过敏性反应免疫球蛋白代谢产物氮平衡测定血肌酐尿肌酐身高指数卒中患者营养评估卒中患者营养需求量评估对卒中急性期、亚急性期、康复期各阶段营养需求量尚缺乏详细的评估证据。目前最常用的估算能量需求公式—Schofield公式。卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%。建议热量摄入为83.68-125.52kJ/kg(20-30kcal/Kg）卒中患者营养需要量蛋白摄入量至少1g/kg·d,存在分解代谢过度的情况下将蛋白摄入量增至1.2～1.5g/kg·d。欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐）蛋白质供给量为1.5g/kg·d–2g/kg·d（中华医学会肠外肠内学分会指南）蛋白满足需要的情况下，碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50%～65%和20%～30%膳食物纤维尽可能达到25～30g/d并适当补充维生素、矿物质和微量元素。注意个体化营养时机选择目前尚无足够的证据来确定卒中后营养支持的适宜时间！研究表明早期营养支持可缩短卒中患者住院天数及死亡率。但对“早期”仍存在争议大部分观点：卒中后24-48h营养时机选择低潮期（0-2天）：此期输入营养物质常不为组织利用，且易引起误吸和颅内高压。是否进行营养支持尚无定论。高潮期：一般无感染为2-14天，此期内主要高代谢，分解代谢大于合成代谢，本期内要提供适当的营养支持，尽量减少蛋白的丢失。修复期：14天后，患者机体代谢率逐渐下降，合成代谢占优势，此期的重点是加大营养物质的补充，满足合成代谢的需求。从代谢角度上来讲，一般将不伴感染的卒中分为三期：营养路径的选择传统观点：卒中患者早期出现吞咽障碍、胃动力下降，多主张肠外营养支持。近年证实：卒中患者功能耐受，肠内营可获得与肠外营养相同的效果，并减少并发症。因此：首选肠内营养。肠内营养中首选施行鼻饲管喂养。如果需要长期(4周)提供EN则可考虑经皮内窥镜胃造瘘术。急性期重症患者建议参考“序贯营养支持”。首先提供短肽型肠内营养制剂-，然后逐步过渡到整蛋白型肠内营养剂-能全力）只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗胃肠道有功能（不论完整与否）－选择肠内营养胃肠道无功能－选择肠外营养AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SAASPEN推荐营养治疗流程图肠内营养制剂选择肠内营养膳食种类很多，根据成分可分为：完全膳食不完全膳食特殊应用膳食脑卒中患者应选用完全膳食肠内营养制剂-完全膳食要素膳食：氮源为游离氨基酸或蛋白水解产物（短肽类），营养全面，无需消化或极易消化便可吸收，如百普素、百普力。非要素膳食：氮源为整蛋白，患者需有正常消化功能才能被利用，营养完全，口味好，不易引起胃肠道反应，如能全力、能全素。脑卒中患者营养治疗的专家推荐方案重症卒中患者易并发胃肠粘膜屏障损害，导致营养吸收障碍，采用序贯营养支持。首先提供短肽类肠内营养制剂（或加上部分胃肠外营养剂）如百普力/百普素逐步过渡到胃肠道功能完整后使用含膳食纤维的整蛋白制剂全肠内营养（TEN）如能全力/高能能全力/能全素卒中患者营养管理的中国专家共识中华内科杂志2007第5期卒中患者营养管理的中国专家共识中华内科杂志2007第5期肠内营养决策流程图“中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见”（中华医学会重症医学分会，2006）无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否有是否是否百普力、百普素百普力、百普素高能能全力高能能全力能全力、能全素能全力、能全素肠内营养制剂研究进展免疫增强型肠内营养制剂（IEDs）在标准肠内营养基础上添加一些免疫增强剂或某种营养素，从而起到免疫增强效果。免疫肠内营养制剂：富含精氨酸、谷氨酰胺,同时含有合适比例的ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸。精氨酸、谷氨酰胺及ω-3脂肪酸能够提高淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞的增殖活性及功能,其作用涉及机体免疫反应的各个方面免疫肠内营养与卒中脑卒中后存在免疫抑制状态：脑卒中病人的外周T淋巴细胞、T辅助细胞、细胞毒性T细胞、调节性T细胞以及B细胞的数量减少脑卒中后并发感染的患者,神经功能缺失评分(NIHSS)较高脑卒中后并发感染的患者,血液中淋巴细胞总数下降显著免疫肠内营养提高机体免疫力，是否能改善卒中预后？尚缺乏有效证据。标准肠内营养制剂对卒中后免疫影响？能全力早期肠内营养对急性卒中患者免疫功能和临床预后的影响前瞻性临床对照研究纳入60例急性脑卒中患者，均有吞咽困难采用能全力行＋高能量密度肠内营养乳剂行EN结局：感染性并发症、神经功能替代终点：淋巴细胞计数、IgA、IgG及IgM脑卒中应患者肠内营养的选择蛋白质生物学价值高（100%酪蛋白）热量分布合理：碳水化合物占供能比49％高单不饱和脂肪酸：占供能比21.3％唯一含六种膳食纤维的专利配方：可溶性膳食纤维高能全力能全力早期EN对患者感染结局的影响*p0.05与对照组比较郑天衡.早期肠内营养支持与急性脑卒中近期结局的相关性研究能全力对急性卒中患者免疫功能的影响总淋巴细胞计数能全素经典的全营养整蛋白型肠内营养粉剂产品，全面均衡的营养，满足人体每天所有营养需求优质酪蛋白配方，高生理价值，促进蛋白质合成富含类胡萝卜素的独特配方，抗氧化、调节免疫能、防癌抗癌碳水化合物比例较低，能适合于糖尿病病人味道佳，口服受欢迎粉剂包装，冲配方便，易携带能全素全面改善脑血管意外患者营养指标李育兵、徐敏等－脑血管意外病人早期肠内营养的临床研究，《中国现代医学杂志》,2005;VOL15；NO.6赵中,周晋贤,邱晨红,等.肠内营养对脑梗死致急性假性球麻痹疗效的研究.临床神经病学杂志.2000;13(3):158-160能全素降低中风病人的肺部感染与整蛋白相比，短肽可明显改善重症患者的营养状况TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.Semi-elementalformulaorpolymericformula:isthereabetterchoiceforenteralnutritioninacutepancreatitisRandomizedcomparativestudyJPEN2006;30:1-5百普力、百普素早期使用百普力/素明显改善患者免疫功能王毅鑫、苏文利、朱文献等；早期肠内营养在以严重腹部外伤为主的多发伤患者术后的应用。中华急诊医学杂志，2004，13（7）：462-464低碳水化合物供能高蛋白高单不饱和脂肪酸如：百普力、百普素、能全力、能全素适用于脑卒中患者的肠内营养小结应在入院后早期（24-48h)为卒中患者进行营养评估与管理对患者进行评估推荐使用2002年欧洲营养学会NRS2002对于评估后营养状况良好的无吞咽障碍者，无需实施营养支持胃肠功能耐受者首选肠内营养支持，急性期重症患者建议“序贯营养支持”出院时应提供给患者较详细的的饮食计划，指导患者饮食肠内营养选择：能全力、能全素