脑卒中后吞咽障碍的中枢机制与管理

南京医科大学附属脑科医院康复医学科刘莉脑卒中后吞咽障碍的中枢机制与管理内容吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4内容吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4吞咽生理吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程正常吞咽：协调、流畅概念吞咽反射咽反射反射性吞咽自主吞咽流行病学脑血管意外(急性期)国外文献报道37%~78%[1]的患者出现不同程度的吞咽障碍，国内报道发生率62.5%[2][1]MartinoR,FoleyN,BhogalS,etal.Dysphagiaafterstroke:incidence,diagnosis,andpulmonarycomplications[J].Stroke,2005,36:2756—2763.[2]孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J].中国康复理论与实践,2006,4:282—284.吞咽过程认知期口腔准备期口腔期咽期食管期内容吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4单侧皮质损伤病例秦海强等[3]报道右侧大脑半球损伤导致吞咽障碍的1例典型患者,行电视透视吞咽功能检查提示存在吞咽延迟、对稀液体出现持续穿透并发生间断误吸1898年,Bastian报道一位男子出现一侧偏瘫和运动性失语,同时有一过性吞咽障碍,后来尸解发现只在左半球有两个局限性病灶[1]Gorden等[2]对“岛盖综合征”患者的研究表明单侧中央前回下部和额下回后部损伤可导致皮质型假性延髓麻痹[1]HamdyS,RothwellJC,AzizQ,etal.Organizationandreorga-nizationofhumanswallowingmotorcortex:implicationsforrecoveryafterstroke[J].ClinicalScience,2000,99:151—157.[2]GordonC,HewerRL,WadeDT.Dysphagiainacutestoke[J].JBriMed,1987,295:411—414.[3]秦海强,张婧.单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例[J].中国卒中杂志,2007,3:236—238.病例患者李某某，男性，48岁急起右侧肢体无力、饮水呛咳、言语不能1月余头颅MRI示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞既往有高血压病史10余年右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，软腭上抬可，咽反射迟钝30ml饮水试验4级口腔期：唇舌灵活性差，食物咀嚼、后送慢，分次吞咽咽期：咽部感觉减退、吞咽延迟吞咽的神经支配123皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽脑干吞咽中枢，反射性协调吞咽传入传出神经，包括颅神经的感觉传入和运动传出脑神经与吞咽功能面神经三叉神经迷走神经颈上神经节的交感神经舌咽神经舌下神经脑神经皮质吞咽中枢部位及功能多灶性、双侧性的主要集中在初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区作用是启动自主吞咽和控制口咽阶段通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能Lis,LuoC,YuB,etal.Functionalmagneticresonanceimagingstudyondysphagiaafterunilateralhemisphericstroke:apreliminarystudy.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2009,80:1320-1329.M1–中央前回（脑内神经信息处理与传递过程）InfOFG–额叶眶部皮质IFGOper–额下回S1–中央后回（感觉刺激的整合）MTG–颞中回（味觉感知）HumbertIA,McLarlnDG,KosmatkaK,etal.EarlydeficitsincorticalcontrolofswallowinginAlzheimer'sdisease.JAlzheimersDis.2010,19:1185-1197.r-INS-岛叶（吞咽相关的感觉运动过程）ACG-扣带回前部（吞咽的调节）Cer-小脑（协调性）Lis,LuoC,YuB,etal.Functionalmagneticresonanceimagingstudyondysphagiaafterunilateralhemisphericstroke:apreliminarystudy.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2009,80:1320-1329.损伤表现皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现吞咽反射启动延迟[1]脑干损伤导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长[2][1]GordonC,HewerRL,WadeDT.Dysphagiainacutestoke[J].JBriMed,1987,295:411—414.[2]HamdyS,RothwellJC,BrookesDJ,etal.IdentificationofthecerebrallociprocessinghumanswalloingwithH215OPETactiviation[J].Neuro,1999,81:1917—1926.致严重吞咽障碍,但没有口、舌的失用、言语损伤[1]半球前部辅助运动区容易导致误吸运动前区吞咽运动计划受损,而肌力减弱则不明显[2][1]张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J].中国卒中杂志,2007,3:214—219.[2]HamdyS,AzizQ,ThompsonDG,eta1.Physiologyandpathophysologyoftheswallowingareaofhumanmotorcortex[J].NeuralPlast,2001,8:91—97.单侧腭肌、咽肌麻痹,使得吞咽不能[1]岛叶内囊部位与类型关系损伤部位不能预测吞咽损伤类型[2][1]RousseauxM,LesoinF,QuintS.Unilateralpseudobulbarsyndromewithlimitedcapsulothalamicinfarction[J].EurNeurol,1987,27:227—230.[2]张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J].中国卒中杂志,2007,3:214—219.与岛叶受损类似症状[1]损伤机制可能存在吞咽中枢的单侧化[1]吞咽功能需要双侧通路维持[2][1]HamdyS,AzizQ,RothwellJC,etal.Explainingoropharyngealdysphagiaafterunilateralhemisphericstroke[J].Lancet,1997,350:686—692.[2]张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J].中国卒中杂志,2007,3:214—219.内容吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4正常组激活脑区图中枢恢复机制吞咽障碍组康复训练前激活脑区图魏新华，戴建平，等.脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31：812-816.中枢恢复机制康复组患者康复训练前、后激活脑区图魏新华，戴建平，等.脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31：812-816.中枢恢复机制ABCD早期-病灶对侧半球、皮层下结构指导临床康复策略制定-康复重点由外周向中枢转变后期-病灶周边神经网络的代偿形成[1]感觉运动区功能恢复[2][1]KimYH，YouSH，KwonYH，eta1．LongitudinalfMRIstudyforIoeomotorrecoveryinpatientswithstroke．Neurology，2006，67：330。333．[2]FernandezB．CardebatD．DemonetJF，eta1．FunctionalMRIfoIlow-uPstudyoflanguageprocessesinhealthysubjectsandduringreoveryinacaseofaphasia．Stroke，2004，35：2171-2176．学习和记忆药物功能训练其他系统间功能重组神经轴突发芽轴突上离子通道的改变突触的调制脑可塑性治疗措施认知训练经颅磁刺激生物反馈低频电刺激疗法电针促进中枢恢复电针改善血液循环[1]保护组织器官减轻损伤[2]促进神经轴突再生反射弧的重建[3][1]左芳，石现，田嘉禾．电针对脑梗塞患者脑葡萄糖代谢的影响[J]．中华中医药学刊，2008，26（4）：742-743.[2]王家有，宿宝贵，潘三强，等.电针对脑梗塞大鼠缺血半影区微血管和神经细胞超微结构的影响[J].解剖学研究，2005，27（4）：274-278.[3]贾宝辉，刘志顺，聂彬彬，等.不同穴位电针的脑功能磁共振研究[J]．北京中医药，2010，29（1）：18-20.正反馈环路[2]反复学习[1]生物反馈[1]窦祖林月兰万桂芳．神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展Ｊ．中华物理医学与康复志,2006,28(11):788-791.[2]候群黄晓明张歌心等．生物反馈功能性电刺激早期介入脑卒中康复治疗的疗效观察Ｊ．中华物理医与康复杂志2011，12（6）：367-368．营养师突触增强或重建[1]潜伏通路的使用[2]低频电刺激[1]方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践,2005,11(5):404-405.[2]FreedMI,FreedL,ChatburnRI,etal.Electrica1stimulationforswallowingdisorderscausedbystroke[J].RespirCare,2001,46(5):466-474.经颅磁刺激促进脑源性神经生长因子[2]影响神经递质的传递[2]促进轴突发芽[1]调节局部血流[3][1]]KoleMH,FuehsE,ZiemannU,etal.Changesin5-HTIAandNMDAbindingsitesbyasingleraPidtranseranialmagnetiestimulationProeedureinrats[J].BrainRes,1999Mayl,826(2):309一312.[2]MiehaelN,GoslingM,ReutemannM,etal.Metabolicchangesafterrepetitivetranseranialmagneticestimulation(rTMS)oftheleftPrefrontaleortex:asham一eontrolledprotonmagneticresonancespectroscoPy(IHMRS)studyofhealthybrain[J:.EurJNeurosei,2003Jun,17(11):2462一2468.[3]RollnikJD，DusterhoftA，DauperJ，etal．Decreaseofmiddlecerebralarterybloodflowvelocityafterlow－frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationofthedorsolateralprefrontalcortex[J].ClinNeurophysiol，2002，113:951－955.全面识别吞咽障碍吞咽障碍中枢机制采取恰当的策略实施正确的吞咽管理内容吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4循证医学依据2004年英国2004年日本2005年美国指南英国皇家医师协会苏格兰学院—《卒中诊断治疗的国家指南》（2004年9月第二版）吞咽障碍的管理管理管理小组干预措施管理流程早期筛查管理小组护士治疗师放射科医生医生社会工作者家属及照看者营养师专业人员进行全面评估可经口进食不可经口进食同时采用康复方法每周再评估经皮内镜下胃造瘘