中国帕金森病治疗指南(第二版)介绍

中国帕金森病治疗指南(第二版)介绍发展历史1.中华医学会神经病学分会原发性PD治疗的建议（1998年）中华神经科杂志，1999，32：237-2382.中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组帕金森病治疗指南中华神经科杂志，2006，39：409-4523.中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组中国帕金森病治疗指南（第二版）中华神经科杂志，2009，39：352-355治疗原则药物治疗--------首选,主要治疗手段手术治疗--------有效补充手段康复训练心理疏导与治疗护理用药原则目标：有效改善症状，提高生活质量剂量滴定最小剂量达到满意效果避免突然撤药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则药物治疗保护性治疗1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.药物：单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂多巴胺受体(DR)激动剂大剂量辅酶Q10神经保护作用需进一步证实保护性治疗DATATOP试验：司来吉兰（deprenyl）推迟L-dopa使用时间约9个月Parkinsonstudygroup.NEnglJMed,1993,328:176-183TEMPO试验：服用Rasagiline1mg/d、2mg/d1年组较对照组（安慰剂6月、雷2mg/d6个月）UPDRS减少1.82、2.92(p=0.05,p=0.01)Parkinsonstudygroup.ArchNeurol,2004,61:561-566TEMPO试验扩展：服用Rasagiline6.5年组与对照组（开始6月安慰剂）比较，UPDRS减少2.5(p=0.021)HauserRA,etal.MovDisord,2009,24:564-573保护性治疗辅酶Q10：80例未用药治疗早期PD患者，随机给于安慰剂、辅酶Q10每天300、600、1200mg，观察16个月。安慰剂与1200mg/d组间差异显著(P=0.04)。ShultsCW,etal.ArchNeurol.2002;59:1541-1550.症状性治疗(一)早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)1.何时开始用药–疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓症状性治疗。–若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性治疗。首选药物原则复方左旋多巴④复方左旋多巴+COMT抑制剂65岁患者且无认知障碍①非麦角类DR激动剂③金刚烷胺和/或安坦(用于震颤为主的患者)DR激动剂或MAO-BI+复方L-dopa或加COMT抑制剂手术治疗②MAO-BI或加VitE⑤复方左旋多巴早期PD治疗策略复方左旋多巴+COMT抑制剂=65岁患者或有认知障碍治疗药物抗胆碱能药:苯海索(安坦)，用法1～2mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。治疗药物金刚烷胺用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。复方左旋多巴制剂美多芭（苄丝肼左旋多巴50/200）标准片息宁（卡比多巴左旋多巴50/200）控释片初始62.5-125mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。息宁息宁息宁控释片由L-Dopa200mg与卡比多巴50mg组成，同时在制剂中加用单层分子基质结构，药物可不断溶释，以达到缓慢释放的效果，使L-Dopa血浆浓度稳定；口服后2～2.5小时达到血浆峰值浓度，作用时间维持约6～8小时；控释剂型生物利用率为常规息宁的70%，200mg/50mg控释片的剂量应先调整到使L-Dopa的每天供给量比原先多约10%,尽管根据临床疗效，L-Dopa的剂量可能需要增加30%。控释片作用时间长，患者服药次数减少38%～42%，即每日2～3次；控释片中间有刻痕，如果病情需要可分为2个半片服用，仍可保持缓释的特点；但若再分割成1/4片则破坏其单层分子基质的结构，失去缓释的作用；默沙东200mg/50mg×30片参考价￥62.10。DR激动剂麦角类溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)α-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline)非麦角类吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂肺胸膜纤维化治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转到普拉克索治疗普拉克索治疗1年*OechsnerMetal.ActaNeurolScand2000;101:283-285副作用副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。MAO－B抑制剂司来吉兰2.5～5mg，2次/d，早、午服用避免傍晚服用引起失眠可与VitE2000IU合用雷沙吉兰国内未上市1mg，1次/早Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂)国内未上市1.25～2.5mg/d吸收、作用、安全性优于司来吉兰MAO－B抑制剂胃溃疡者慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用COMT抑制剂恩托卡朋(entacapone)每次100～200mg与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋(tolcapone)每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用COMT抑制剂副作用腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能Stalevo左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋复方制剂可能为最接近生理状态—持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药模式可能预防或延迟运动并发症的发生(二)中期PD治疗(Hoehn－YahrⅢ级)早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗加用复方左旋多巴早期阶段首选低剂量复方左旋多巴增加复方左旋多巴剂量或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、COMT抑制剂（三）晚期帕金森病(Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ级)的治疗晚期帕金森病的治疗改善运动症状治疗运动并发症治疗非运动症状PD晚期主要运动并发症症状波动：剂末现象、“开-关”现象异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍运动并发症的发生机制多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激“脉冲样”的间断给药模式—短半衰期制剂L-dopa制剂疾病的进展加重：①黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低，血浆浓度波动，加重多巴胺受体“脉冲样”刺激②多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激，致突触可塑性改变、基因和蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变持续多巴胺能刺激(CDS)ActivatedUnactivatedNormalDopaminereceptorstatePD(untreated)ConventionalL-dopaDeeptroughsinplasmalevodopalevelscanleadtopulsatilestimulationofthedopaminereceptors,which,inturn,mayresultinwearing-offanddyskinesia.运动并发症治疗症状波动的治疗运动并发症治疗异动症的处理：剂峰异动症---在左旋多巴剂峰效应期出现减少每次复方左旋多巴剂量减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用DR激动剂或COMT抑制剂加用金刚烷胺改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用运动并发症治疗异动症的处理：双相异动症---在左旋多巴剂初和剂末出现改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂，缓解剂初异动症加用长半衰期DR激动剂或延长L-dopa血浆清除半衰期COMT抑制剂，缓解剂末异动症，也可能缓解剂初异动症微泵持续输注DR激动剂或L-dopa甲酯、乙酯，改善异动症和症状波动腺苷A2A受体拮抗剂，临床试验中运动并发症治疗异动症的处理：肌张力障碍---早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片肌张力障碍---“开”期处理同剂峰异动症运动并发症治疗姿势步态障碍的治疗变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔跤最常见原因无有效治疗，可尝试：①调整药物—偶尔有效②主动调整身体重心、踏步走、听口令、听音乐、打节拍、跨越物体（真实、假想）③助行器、轮椅非运动症状的治疗主要包括以下三方面的治疗：精神障碍自主神经功能紊乱睡眠障碍精神障碍的治疗首先排除药物原因，依次逐减或停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂（按引起精神可能性由大到小）症状仍存在，逐减L-dopa剂量药物调整效果不理想，或减药PD症状加重时，应对症处理①认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏②幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平③抑郁：SSRI类药、DR激动剂(普拉克索)④易激惹状态：劳拉西泮、地西泮自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍便秘、泌尿障碍直立性低血压自主神经功能障碍的治疗便秘：增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效停用抗胆碱能药药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶自主神经功能障碍的治疗泌尿障碍：尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定、莨菪碱等外周抗胆碱能药逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用）尿潴留：间歇性清洁导尿前列腺增生：药物、手术自主神经功能障碍的治疗直立性低血压：增加盐、水摄入睡眠时抬高头位穿弹力袜不要从卧位快速起来α-受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通）避免食物、高温、用力等降血压因素睡眠障碍的治疗睡眠障碍主要包括：失眠不宁腿综合征(RLS)周期性肢体运动病(PLMS)睡眠障碍的治疗失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂异动症引起，需将睡前服用的抗PD药物减量服用司来吉兰或金刚烷胺时，①正确服药时间②若无改善，减量或用短效镇静安眠药③仍无改善，停药RLS、PLMS：睡前2h内服用DR激动剂治疗或复方左旋多巴手术治疗外科手术的适应症原发性帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。没有严重的认知和精神障碍。手术治疗手术方法：神经核毁损术①丘脑切开术，②苍白球切开术③丘脑底核毁损术DBS①靶点：VIM、Gpi、STN②创伤小、安全、可调控性----主要选择手术治疗丘脑腹中间核（VIM）特发性震颤丘脑底核(STN)帕金森病(所有症状)苍白球(GPi)帕金森病(异动症)根据不同疾病、病人症状选择靶点手术治疗手术疗效：对震颤和/或肌强直有较好疗效，对姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效STNDBS对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显著DBS1234DBS康复与心理治疗康复与心理治疗科普教育心理疏导支持营养锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施