胸痹心痛病课件

胸痹心痛病广水市中医医院内一科付其波一、病名二、证候特征三、病因病机四、诊断五、鉴别诊断六、辨证论治七、预防与调摄一、病名一.概念：最早见于《内经》“心痹和肺痹”。二.“心痛”病名最早见于马王堆汉墓《五十二病方》。三.《金匮要略》认为“心痛”是“胸痹”的表现，也有相关方剂进行治疗。四.元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸。五.胸痹心痛相当于西医冠心病→心绞痛→急性冠脉综合征；颈胸综合征等。二、证候特征1.症状：胸前区发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病症，轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病2.发病年龄：中年以上，近年有年轻化趋势，男多于女。女性绝经后发病率上升，与雌激素抗动脉硬化有关。（与中医天癸有关）。三、病因病机1.年老体虚本病多发于中老年人，肾气渐衰，肾阳虚则不能鼓动五脏之阳，引起心气或心阳亏虚，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，使心阴内耗，肾水不能上奉心阴，阴伤则阳虚，发为心气虚，或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉而发病。2.饮食不当嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸，清阳不展，心脉痹阻，而发病，或痰浊久留，痰瘀交阻而成本病。3.情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，心脉痹阻，发为胸壁心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉而成胸痹心痛。4.寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅而发本病。《医门法律-中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。《诸病源侯论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”5.主要病机：为心脉痹阻，其病位以“心”为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关；本病的病理变化主要为本虚标实，虚实夹杂。与肺也有关系，外寒伤肺，肺失宣降，水津失布，水气凌心，本虚可为气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又可阴损及阳，阳损及阴；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如气滞、血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。四、诊断1.中医：左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，常兼心悸。2.西医包括：稳定性心绞痛，急性冠脉综合征，血管痉挛性心绞痛，无症状性心肌缺血，X综合征，心肌桥，颈胸综合征等。五、鉴别诊断1.胸痛：胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。2.胃痛:胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查，可以鉴别。某些心肌梗死亦表现为胃痛，应予警惕3.胁痛:胁痛疼痛部位以右胁部为主，可有肋缘下压痛，可合并厌油、黄疸、发热等，常因情志不舒而诱发。胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查等有助于鉴别六、辨证论治（一）辨证要点1.辨疼痛的部位2.辨疼痛的性质3.辨疼痛的程度（二）分证论治1.寒凝心脉症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，苔薄白，脉沉紧或促。治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤;桂枝甘草汤合四逆汤；枳实薤白桂枝汤等。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即含化苏合香丸《太平惠民和剂局方》（快速扩冠、保护血管、血管新生）2.气滞心胸症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重，或兼有脘胀闷，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉方药：柴胡疏肝散。3.痰浊闭阻症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，倦怠乏力，口粘，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。4.瘀血痹阻症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴胸闷，舌暗红，或紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤。5.心气不足症状：心胸阵阵隐痛，胸闷短气，动则益甚，心悸，倦怠乏力，神疲懒言，易出汗，舌淡，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉方药：保元汤合甘麦大枣汤。6.心阴亏损症状：心胸疼痛时作，或灼痛，心悸，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治法：滋阴清热，活血养心方药：天王补心丹。7.心阳不振症状：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒，面色晄白，四肢不温或肿胀，舌淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳方药：参附汤和桂枝甘草汤。方药加减问题•遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。寒邪：麻黄、吴茱萸、细辛；痰湿：石菖蒲、浙贝；瘀血：桃仁、檀香、降香、沉香、苏木、红花、三七、虫类药（虫类药有很强的通络作用）；水气：葶苈子、茯苓、白术。水气严格来说不算病理产物，是脏腑功能障碍的临时堆积物，重在调理脏腑，还有“风”等。药物成分功能禁忌“活血化瘀”复方丹参滴丸丹参、三七、冰片活血化瘀，理气止痛尚不明确复方丹参片丹参、三七、冰片活血化瘀，理气止痛尚不明确通心络胶囊地龙、全蝎、水蛭、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片等益气活血，通络止痛出血性疾患步长脑心通赤芍、丹参、川芎、地龙、全蝎、水蛭等益气活血，化瘀通络尚不明确速效救心丸川芎，冰片行气活血，祛瘀止痛尚不明确银杏叶片银杏叶提取物活血化瘀过敏者禁忌“芳香温通”苏和香丸麝香、苏和香、安息香、丁香、沉香等温通开窍，理气解郁孕妇禁用麝香保心丸麝香、人参、苏和香、肉桂、蟾酥、牛黄冰片芳香温通，益气强心孕妇忌用常用传统药物一览表七、预防与调摄1.精神因素情志异常可导致脏腑功能紊乱而发病，尤其与心病关系密切，《灵枢-口问》：“悲哀愁忧则心动”，后世进而认为“七情之由作心痛”，故防治本病必须重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.饮食调摄本病不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。