中医康复疼痛自查情况评分

十、中医管理与持续改进（分值6，自评合格6.）4.10.1中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。4.10.1.1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室标准》等法规基本要求。1、中医科为医院的一级临床科室。设有中医门诊。中医师具备中医类别任职资格。护士接受过中医药知识技能岗位培训。2、医院开设中医专业3个，为中医内科、中医妇科、中医康复3个专业组。科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业30年以上。护士长具有护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辩证施护和运用中医护理技术。3、中医科设置3张，符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。4.10.2按照中医护理常规、操作规程，开张辩证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。1、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。2、科室内定期自查、评估、分析、整改。医务科履行监管职责，定期评价、分析和反馈。3、形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。4.10.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。1、有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。有体现中医特色的分级查房制度。2、通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。3、发挥中医特色，参与病房会诊工作。4.10.2.3开展辩证施护，提供具有中医特色的优质护理服务1、有中医护理常规、操作规程，体现辩证施护和中医特色。相关人员知晓本岗位的履职要求。2、为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。4.10.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。4.10.3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。1、根据医院规模和临床需要，医院设置有规范的中药房与中药煎药室。有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。落实药物不良反应监测报告制度。相关人员知晓本岗位的履职要求。2、职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。3、中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。4.10.4科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。4.10.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动1、有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室量管理工作。有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2、有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。不足：医院中医病人住院设床位3张，但床位的使用率仍然较低。十一、康复治疗管理与持续改进（分值8，自评合格8.）我院未设立独立的康复科，但设立了中医康复专业组，有符合资质的中医康复医师和医士各1人，开展了中医理疗康复及康复功能评定工作取得了较好效果。4.11.1康复医学科的设置应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进。4.11.1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置中医康复诊疗组；制订以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范；（急性期康复指南/规范见附表）康复医师对康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复诊疗计划；（见科室内资料）开展临床早期康复介入服务。康复治疗计划由康复医师、治疗士、病人及家属、授权委托人共同落实完成。2.科室对康复计划落实情况自查，评价并有改进措施（见科室内资料）。医务科对科室进行检查，对存在问题督促整改。3.基本满足临床患者康复需求。4.11.1.2住院患者康复治疗。1.有住院患者康复治疗相关规定（见附表）住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划和方案。（见科室内会诊记录本）康复治疗计划由康复专业人员实施。2.定期选派康复医师和治疗士深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需要康复的患者提供早期、专业的康复医疗服务。见会诊记录。医务科对康复科的工作进行检查，对存在的问题督促整改。基本满足住院患者的康复需求。（见科室内满意度调查表统计）康复治疗记录真实、准确、完整。（见科室内康复记录本）4.11.2康复人员应具备相应资质，实行康复评定，并给予规范的治疗指导。4.11.2.11.医院有专业康复人员2人。（康复人员资质见附表）由具有资质的康复技术人员实施康复治疗和训练。2.对转入社区、家庭的患者提供康复训练指导并电话随访，保障康复训练的连续性。科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。（见科室内自查报表）医务科对科室工作进行检查，对存在的问题提出整改。4.11.2.2制订康复相关医疗文书书写要求，质量控制标准，康复意外紧急处置预案。1.有康复相关的医疗文书书写要求和质量控制标准(见附表)有康复意外紧急处置预案与流程。（见附表）相关人员有上述内容的考核记录。（见科室内资料夹）相关人员能熟悉上述内容，并能遵循上述要求。2.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。（见科室内自查表）医务科对科室进行检查、对存在问题督促整改。3.康复相关医疗文书书写符合要求。4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。（见附表）有综合应用作业疗法、物理治疗法、言语治疗法等规定与流程。（见附表）落实上述治疗标准规范，康复治疗情况在病历中记载。有康复患者及家属满意度评价的制度与流程（见附表），并组织落实（科室满意度调查表）。相关人员知晓上述规范和流程并能实施。2.科室对落实情况进行自查、评估、分析、整改（见科室内自查表）医务科对科室工作进行检查，对存在问题提出整改。3.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100﹪（见科室康复治疗训练过程记录）康复治疗训练质量持续改进有成效。（见科室内资料）4.11.3鼓励康复治疗的早期介入，向患者及家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。4.11.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。1.康复医师、治疗士向患者及家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括：各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。（见科室内康复治疗知情同意书）有康复组对患者病情及所能承受能力确认规定。（见附表）患者及家属、授权人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标并参与康复治疗。（见科室内康复治疗知情同意书）相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。2.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。（见科室内资料）医务科对科室工作进行检查，对存在问题提出并督促整改。3.康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100﹪（见科室康复治疗记录）4.11.4定期对康复训练效果进行评估。4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。1.有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程。（见附表）相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。2.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。（见科室内资料）医务科对科室进行检查，对存在问题提出并督促整改。3.康复治疗与训练效果评价持续改进有成效。（见科室内资料）4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、项目评价。（见康复患者及家属满意度评价表）有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。（见科室内医院医疗安全管理的制度和措施）有康复医学科诊疗活动评价指标。（见附表）有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。（见附表）2.科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、整改。（见科室内资料）3.康复治疗有效率90％、年差错率0，诊疗记录书写合格率90％。成绩：医院设置了中医康复组，有诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。康复人员具备相应资质，实行康复评定，并给予规范的治疗指导。不足：限于医院病床有限，康复治疗以门诊为主，住院设病床3张，康复功能训练有记录，康复评定例数较少。十二、疼痛治疗管理与持续改进（分值6，自评合格5，不合格1。）医院未设立的疼痛科。但麻醉科和中医针灸理疗科开展了疼痛治疗工作；医院制定了疼痛诊疗相关制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。执业医师都经过了相关专业培训，具备相应资格。我院自2002年建院以来，即开展了对病人的疼痛治疗，主要在麻醉手术科及针灸康复理疗组实施。2012年，医院麻醉科开展无痛手术和术后镇痛共681例，2013年开展616例，2014年1至4月开展222例；2012年医院针灸理疗科开展799例，3995人次。2013年开展812例，3248人次。2014年1至4月开展313例，1878人次。为进一步开展对群众的疼痛治疗打下了一定基础。麻醉科主要开展术后镇痛、无痛手术、局部封闭麻醉镇痛；针灸理疗康复科主要开展颈椎病、腰椎间盘突出症、骨伤、急性扭伤、腰椎管狭窄症、颈源性头痛、三叉神经痛、肩周炎、膝关节炎、类风湿关节炎等的镇痛及治疗。4.12.1开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。有同心医院疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。执业医师都经过了相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。有创操作实行资格授权制。具备主治医师资格，且从事临床疼痛工作15年以上。开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。(见医务科检查表)与中医康复组有协调协作机制。4.12.2依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。依据服务范围，威远同心医院建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。有记录及每月小结。承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。(见科室术后镇痛登记本)有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。(见科室资料)4.12.2.2癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。1、威远同心医院在患者入院后24小时内进行首次全面评估。癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度分级法（VRS）。在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。4.12.3.1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教