过敏性休克

过敏性休克版权归原作者所有晋升网整理推荐过敏性休克概念过敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902年波特医生﹝Dr.porter﹞首创之名词延用至今。当时是敘述一种原來完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。当时无法解释此现象。概念：特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。病因1.青霉素2.头孢菌素3.化疗药4.中药5.造影剂6.昆虫（蜜蜂、黄蜂、虎头蜂）7.血制品所有针剂药物发病机理药物机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺缓激肽5-羟色胺血管扩张通透性增强平滑肌收缩腺体分泌增加全抗原IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞本病猝死型的主要病理表现有：急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等临床分型机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内1.急发型过敏性休克：0.5h内出现的休克，占80－90％；2.缓发型过敏性休克：0.5－24h发作者，占10－20％过敏性休克的预防问三史做过敏试验准确配置试验溶液严格掌握操作方法正确判断试验结果现用现配药液每次注射后观察半小时做好急救的准备•1.用药前详细询问“三史”，已有过敏史，禁止做过敏试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。•2.首次用药、停药3天以上者、用药过程中更换药物厂家或批号时，均需做过敏试验。•3.试验结果阳性者禁止使用，报告医生，并在相关文件上注明，同时将结果告知患者及其家属。•4.严格执行查对制度，注射前做好急救的准备工作。备好0.1％肾上腺素、氧气及其他急救用品等。注射后观察30分钟，无过敏反应方可离开。•5.不宜空腹、过度劳累、昏迷未清醒时做过敏试验。不同时做两种药物的过敏试验。•6.皮试液现配现用。皮试液浓度与注射剂量要准确。二、过敏性休克的预防体温单、医嘱单、护理记录单、病例卡、病史首页、床头卡、门诊病历卡、注射卡、服药卡、病区小黑板。(病历封面，当天病历内容，电脑系统）重点•用药史•家族史•过敏史过敏性休克的预防•7.皮试或首次注射开始时，必须守护病人身边严密观察•8.严格掌握输液指征，尽量减少输液•9.对已出现过敏性休克的药物社康尽量不用。（头孢唑啉钠）•粉剂性质稳定，在室温中保存而活性不减，但其水溶液则极不稳定，室温中放置24小时后其抗菌效能可大部丧失。而且由于分子的重排，降解产物可成倍增加，过敏反应发生率就会明显增高。为什么皮试液要现配现用？观察的过程中要倾听病人主诉，注意局部和全身反应。两次注射时间不要相隔太近，以4~6小时为好。每分钟以不超过40滴为宜，观察10~20分钟无不良反应再调整输液速度。药物过敏试验——皮内试验法•评估•计划•实施•评价（1）病情、用药史、过敏史及家族过敏史（2）是否进餐（3）心理状态、合作程度以及注射部位皮肤情况护士准备用物准备：基础治疗盘：注射器0.1%肾上腺素试敏药物生理盐水砂锯启瓶器环境准备头孢菌素类药物头孢菌素类是一类高效、低毒、广谱而应用广泛的抗生素。因可致过敏反应，故用药前需做皮肤过敏性试验。此外，应注意头孢菌素类和青霉素之间呈现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有10%～30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。试敏结果判断及记录阴性：皮丘无改变，周围无红肿，全身无自觉症状（三无）阳性：皮丘隆起出现红晕硬块，直径大于1cm；或红晕周围有伪足、痒感；严重时可发生过敏性休克（三有）可疑于对侧前臂内侧皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照。确认皮试结果为阴性，方可使用。记录皮试结果•阴性在医嘱单上记录阴性（一）（病历、处方、注射单）•阳性禁止使用,同时报告医生,在体温单、医嘱单、病历卡、床头卡、门诊病历上做醒目标记（十），并告诉病人和家属（信息系统、病历封面，病历本当天记录内做醒目标记（十），并告诉病人和家属）图片—皮试阳性表现过敏性休克临床表现过敏性休克属Ⅰ型变态反应，发生率约为5～10个/1万特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中临床表现三个重要临床标志：1.血压急剧下降致休克水平(80/50mmHg）；2.意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。过敏性休克的表现•呼吸道阻塞症状•循环衰竭症状•中枢神经系统症状•其它过敏反应呼吸道阻塞症状由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起表现为胸闷气促哮喘呼吸困难循环衰竭症状由于周围血管扩张导致有效循环血量不足表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等中枢神经系统症状因脑组织缺氧所致表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等其它过敏反应有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等诊断••1.有过敏接触史•2.表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；•3.常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；•4.意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降•团队合作●过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情治疗措施•1、立即应用肾上腺素；•2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；•3、扩容•4、吸氧或高压给氧；•5、给予钙剂及抗组织胺药物；•6及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；1.肾上腺素0.3~0.5mgim间隔15~20min可重复2-3次儿童0.01ml/kg2、吸氧1.立即停止原治疗2.更换滴管、液体3.快速补液0.9%N.S500ml-1000ml（半小时内）总量3000-4000ml过敏性休克抢救一线治疗持续血压低，肾上腺素1mg稀释到250ml液里，4ug/ml，静脉点滴过敏性休克抢救二线药物激素（选其中一种）1.地塞米松10-20mgiv2.氢化可的松200~300mg加入0.9%N.S250ml静点3.甲基强的松龙120-240mg加入0.9%N.S250ml静点抗组胺药1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S250ml静点注意事项1.肾上腺素是过敏性休克首选特效药物给药途径肌肉、皮下2.肾上腺素浓度每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素1mg.每支含量为1:1000，即0.1%，成人浓度新生儿浓度1:10000，一般用9ml生理盐水加1支肾上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000注意事项3.肾上腺素作用机理肾上腺素能激动α和β两类受体对α-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩作用β1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体作用β2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。β1β2受体注意事项2.快速补液由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此在5min内应快速输于生理盐水，5~10ml/kg(250-500ml).当天补液可达3000ml注意事项3.激素地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；4.抗组胺药H1-阻滞剂苯海拉明、非那根降低血管通透性H2-阻滞剂雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。5.用药切忌过多过滥由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥特殊情况的处理保持气道通畅1.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3ml+3ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。2.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺,气管切开。3.支气管痉挛----氨茶碱稀释缓慢静注心脏骤停----心肺复苏术环夹膜穿刺部位环甲膜穿刺部位连续观察•初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。•糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。静脉通道的建立及气管插管失败，未能及时扩充血容积及供氧是主要的致死因素。预后•早期发现：制定抢救流程•有效的抢救措施•休克出现的时间闪电样发生shock预后差迟发反应一般较轻预防详细询问过敏史减少不必要的用药：口服＞注射＞点滴预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药品，宜先使用抗组胺药及激素发生一次永远不能用此药，并登记在册（病历）强化培训训练：识别过敏性休克1.胃炎患者，口服颠茄合剂10ml，10分钟后脸色潮红，心跳稍加快。☆2.高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白☆3.健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗☆4.腹泻患者，静滴林格氏液约50ml时，诉畏寒，测体温40°C☆5.咽炎患者，静滴头孢曲松不到1分钟，诉头晕，胸闷，身痒，随即晕倒。☆过敏性休克的急救训练：第一个处理？•测血压•报告医生•吸氧•将病人送回抢救室•停止致敏药物输入过敏性休克的第一个处理停止致敏药物输入！•一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，•切忌拔除静脉给药通路过敏性休克的急救训练：换上哪一瓶液体？•5%葡萄糖注射液100ml•5%葡萄糖注射液250ml•生理盐水500ml＋丹参注射液20ml•低分子右旋糖酐500ml•复方氯化钠注射液500ml换上这一瓶液体补液基本原则☆先盐后糖☆先晶后胶☆先浓后淡☆先快后慢☆见尿补钾☆见惊给钙复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）过敏性休克急救训练：先打哪一针？•地塞米松20mg,静脉注射。•非那根25mg，肌注•10%葡萄糖酸钙10ml＋10%GS10ml，静脉注射•多巴胺20mg,静脉注射•肾上腺素0.5mg，肌注先打这一支救命针肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。合理使用肾上腺素•剂量：0.1%，0.3-0.5ml，0.01-0.03ml/kg，15-20min。【规格】1ml:1mg•用法：原来注射部位注射，减缓药物吸收。主张肌内注射。•皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长（收缩血管，休克）•肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。•肾上腺素对有经验的护士来说，属于非医嘱药物。①肾上腺素：0.01-0.03mg/kg，最大剂量为0.33mg。体重不明时：2岁以下：0.0625mg（1/16支）2-5岁：0.125（1/8支）5-11岁：0.25（1/4支）11岁以上：0.33（1/3-1/2支）②地塞米松：儿童每次5mg，或0.1-0.3mg/kg，稀释于10%葡萄糖或生理盐水10ml后静脉注射。③阿托品：每次0.03mg/kg或654-20.3-1mg/kg，稀释于5-10ml10%葡萄糖或生理盐水中，必要时每隔15-30分钟重复应用。小儿常用急救药品用法立即停药，就地抢救，使病人平卧，注意保暖，同时报告医生。立即肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时肌内或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压；兴奋心肌、增加心输出量以及松弛支气管平滑肌等作用。患者对药物过敏医生需要承担责任吗?案例2003年7月31日，(原告)刘某因发热两天、头晕、咳嗽到广州市某医院(被告)就诊，经查体温为