重症肌无力1解析

L/O/G/O重症肌无力myastheniagravis；MG神经-肌肉接头处(Neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondisfunction)获得性(acquired)自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性概述神经肌肉接头突触前膜突触间隙突触后膜概述临床特征部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻,晨轻暮重由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生MG。病因&发病机制病因&发病机制直接封闭抗体间接封闭抗体正常MG病因&发病机制正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制人群发病率8~20/10万,南方较高患病率约50/10万20~40岁常见,40岁女性患病率为男性2~3倍，中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见，10岁以下患者占MG患者的10%，家族性病例少见临床表现流行病学发病年龄任何年龄，出生后数个月至70~80岁，但有两个年龄高峰期：20~40岁常见,40岁女性患病率为男性2~3倍，40~60岁，男性多见，多合并胸腺瘤发病\加重诱因感染\妊娠\月经前常,精神创伤,过度疲劳估计我国约有60万MG病人1.受累骨骼肌病态疲劳临床特征肌肉连续收缩后产生严重肌无力甚至瘫痪，经短暂休息后可见症状减轻或暂时好转，肌无力症状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起和休息时减轻，称之“晨轻暮重”首发症状眼外肌无力上睑下垂(ptosis)临床特征四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难2.受累肌肉的分布：全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断转颈、抬头困难2.受累肌肉及表现面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音临床特征严重时受累肌肉临床特征四肢肌肉心肌呼吸肌、膈肌蹲起无力，上楼困难猝死咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎而致死3.重症肌无力危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率10%，病死率15.4%-50%。呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性疾病可诱发。重症肌无力危象包括肌无力危象:(Myastheniccrisis)胆碱能危象:(Cholinergiccrisis)反拗性危象:(Irritabilliticcrisis)临床特征4.病程特点起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替，晩期患者休息后不能完全恢复。多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持，少数病例可自然缓解。全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。眼肌型患者，如发病2年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。临床特征5.胆碱酯酶抑制剂治疗有效这是重症肌无力一个重要的临床特征诊断要点1、活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的骨骼肌无力。2、疲劳试验及药理学实验阳性。3、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMG）抖颤(jitter)明显增宽。4、血清AChR－Ab滴度增高。5、神经－肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。6、胸腺的影像学检查：MG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。诊断新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善约持续2h,为(+)新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心、心动过缓等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验诊断治疗MG胆碱酯酶抑制剂肾上腺皮质激素免疫抑制剂胸腺治疗（手术、放射）免疫球蛋白血浆置换1.抗胆碱酯酶药可改善症状,不能影响病程治疗适用症：除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。应从小剂量开始，逐步加量，以能维持日常起居为宜常见的药物有：溴吡斯的明、溴新斯的明腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多1.抗胆碱酯酶药治疗适应症：单纯眼肌型MG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用机制：免疫抑制和终板再生用法小剂量递增疗法：已经不用大剂量递减疗法：泼尼松60-80mg/日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量，维持量为不引起症状恶化的最小剂量。冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。治疗2、肾上腺皮质激素疗程：激素治疗为主者，疗程为2-4年。副作用：高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。治疗2、肾上腺皮质激素适应症：激素治疗效果不好的病人，或因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺皮质激素者常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。治疗3.免疫抑制剂4.血浆置换病因治疗治疗适应症：改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。用法：每次约2500ml，连用平均5次。优点/缺点：疗效持续数日、数月,安全/费用昂贵5.免疫球蛋白病因治疗治疗适应症：各种类型的危象机理：外源性免疫球蛋白可以干打扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断。疗效：注射后10-15天病情好转，可持续60天。剂量：剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,1~2d可缓解适应症：全身型MG、无手术禁忌症的MG病人、久治无效的眼肌型病人。治疗6.胸腺切除抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复7.危象的处理治疗出现肌束震颤或毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛或瞳孔缩小胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法7.危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致治疗反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法7.危象的处理对抗胆碱酯酶药不敏感所致治疗气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张,肺感染等是抢救成功关键7.危象的处理治疗奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素……凡是能抑制神经肌肉接头处的传递及抑制呼吸的药物。避免使用的药物治疗大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后护理常规1、严密观察患者的呼吸形态、呼吸频率、呼吸困难程度、肢体及吞咽功能障碍程度，有无肌无力加重，发现异常立即报告医生。2、保持呼吸道通畅，床边备好吸引器、气管插管、呼吸机、抢救药物等抢救物品。发生重症肌无力危象立即行气管、呼吸机辅助呼吸3、饮食护理：饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免干硬和粗糙食物。调整进餐时间为服药后30分钟左右，尽量采取坐位，头稍前倾，用餐后让患者保持坐位30-60分钟（卧床患者将床头抬高）以防止误吸。4、用药及特殊治疗观察：抗胆碱酯酶药宜从小剂量开始，必须按时服用，有咀嚼和吞咽无力者应在餐前30分钟口服，并注意观察有无瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻等胆碱能危象表现。为对抗胆碱能危险，可肌肉注射阿托品0.3-0.5mg；使用免疫抑制剂如环磷酰胺时应严格防止药液外渗，用药期间注意观察血象及肝肾功能的变化，并嘱患者多饮水。禁止使用一些加重神经肌肉传递障碍的药物，如氨基糖甙类抗生素、吗啡、安定、利多卡因、苯巴比妥等药物。5、做好生活护理，协助洗漱、进食、翻身擦背、入厕等，保持床单位清洁、平整，预防压疮。加强巡视，指导患者充分休息，避免疲劳。6、心理护理：鼓励患者说出自已的感受和顾虑，耐心聆听，提供适当的帮助，使其树立信心，积极配合治疗，减少复发。出院指导1、避免过劳、外伤、精神创伤，保持情绪稳定，避免受凉感冒及各种感染，在呼吸道感染疾病流行期间少到公共场所。2、在医生指导下按时合理使用抗胆碱酯酶药物定时复查。3、孕龄妇女应做好避孕工作。