腹腔穿刺术知情同意书

医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力、缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹腔内注入药物。操作潜在风险的对策：医师告知我如下腹腔穿刺术可发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何操作麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解次手术可能发生的风险和医师的对策：○1局部感染或败血症：局部穿刺点发红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；○2麻醉药过敏，药物毒性反应；○3穿刺部位局部血肿；○4心血管症状：穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；○5穿刺及留置管失败；○6术中与术后出血、渗液、渗血、损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需行二次手术；○7留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等；○8穿刺损伤肠管、穿透肠管致感染性腹膜炎；○9穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；○10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；○11穿刺放液后可致血压下降或休克；○12术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；○13术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；○14如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系感染、压疮生静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；○15其他目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签字患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系