心脑血管事件报告卡

河南省心脑血管事件发病报告卡卡片编号:基本信息姓名:性别：男□女□出生日期:□□年□□月□□日身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□实足年龄:岁民族:职业/工种:工作单位:婚姻状况：未婚□已婚□同居□离婚□丧偶□不详□文化程度：文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专/技校□大专□本科□研究生□户籍地址：_市县/市/区/乡/镇/街道/_____村/社区村民组/门牌号现地址：市县/市/区乡/镇/街道____村/社区村民组/门牌号联系电话：□□□□□□□□□□□就诊信息就诊医院：门诊号住院号发病日期：□□年□□月□□日此次为第______次发病首次确诊日期：□□年□□月□□日（仅当发病次数大于1时填写）诊断信息确诊日期：□□年□□月□□日诊断名称（在□内划“√”）ICD-10编码□□□冠心病诊断：心肌梗死-急性心肌梗死□心肌梗死-随后性心肌梗死□心脏性猝死□脑卒中诊断：脑梗死（包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭脑梗死）□脑出血□蛛网膜下腔出血□卒中（未分型）□诊断依据（在□内划“√”，可多选）临床□心电图□生化□CT□MRI（磁共振）□尸检□脑脊液□血管造影□不详□转归：□1治愈2好转3未愈4死亡5其他（仅当转归为4死亡时填写本部分内容）死亡地点：医院□家中□送治途中□其他□不详□死亡原因：□1心肌梗死2心脏型猝死3蛛网膜下腔出血4脑出血5脑梗死6未分类脑卒中7其它疾病9不详死亡时间：□□年□□月□□日死亡报告医师：报告信息报卡日期：□□年□□月□□日报卡单位：报卡医师：备注信息填卡说明1．在各级医疗机构确诊的新发病例都必须填写报告卡片。2．字体加黑项目为必填项。3．字迹要清楚，内容要完整，不得缺项、漏项；填写要规范,不得超出规定的位置,导致答案不明晰。4．卡片编码由系统自动生成，然后人工抄写到卡片上。5．急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作应按新发病例填报卡片。6．如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报.7．身份证18位号码是查重的重要标识码，请务必认真填写，保持字迹清晰。8．门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。9．“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减1岁，未满一岁者为０岁。10．填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。具体工种见报告卡背面。11．如果现地址和户籍地址相同，可以在现地址相应位置化“O”。河南省心脑血管事件发病报告卡职业选项（报告卡背面）编号职业名称编号职业名称编号职业名称１１００国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人１３０４其他办事人员和有关人员１６０８电子元器件与设备制造、装配调试及维修人员１１０１中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人１４００商业、服务业人员１６０９橡胶和塑料制品生产人员１１０２国家机关及其工作机构负责人１４０１购销人员１６１０纺织、针织、印染人员１１０３民主党派和社会团体及其工作机构负责人１４０２仓储人员１６１１裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员１１０４事业单位负责人１４０３餐饮服务人员１６１２粮食、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员１１０５企业负责人１４０４饭店、旅游及健身娱乐场所人员１６１３烟草及其制品加工人员１２００专业技术人员１４０５运输服务人员１６１４药品生产人员１２０１科学研究人员１４０６医疗卫生辅助服务人员１６１５木材加工等生产人员１２０２工程技术人员１４０７社会服务和居民生活服务人员１６１６建筑材料生产加工人员１２０３农业技术人员１４０８其他商业、服务业人员１６１７玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员１２０４飞机和船舶技术人员１５００农、林、牧、渔、水利业生产人员１６１８广播影视制品制作、播放及文物保护作业人员１２０５卫生专业技术人员１５０１种植业生产人员１６１９印刷人员１２０６经济业务人员１５０２林业生产及野生动植物保护人员１６２０工艺、美术品制作人员１２０７金融业务人员１５０３畜牧业生产人员１６２１文化教育、体育用品制作人员１２０８法律专业人员１５０４渔业生产人员１６２２工程施工人员１２０９教学人员１５０５水利设施管理养护人员１６２３运输设备操作人员及有关人员１２１０文学艺术工作人员１５０６其他农、林、牧、渔、水利业生产人员１６２４环境监测与废物处理人员１２１１体育工作人员１６００生产、运输设备操作人员及有关人员１６２５检验、计量人员１２１２新闻出版、文化工作人员１６０１勘探及矿物开采人员１６２６其他生产、运输设备操作人员及有关人员１２１３宗教职业者１６０２金属冶炼、扎制人员１７００军人１２１４其他专业技术人员１６０３化工产品生产人员１８００不便分类的其他从业人员１３００办事人员和有关人员１６０４机械制造加工人员１９００婴幼儿、学龄前儿童１３０１行政办公人员１６０５机电产品装配人员２０００学生１３０２安全保卫和消防人员１６０６机械设备修理人员２１００家务１３０３邮政和电信业务人员１６０７电力设备安装、运行、检修及供电人员２２００无业或待业