心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性

心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性22中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴33西方心血管疾病死亡近年显著减少BMJ2009;339:b3513老年人死亡年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡中国仍逐年增加44中国冠脉介入治疗例数vs心血管疾病死亡率介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加!中国心血管病报告2005中国心血管病报告2007中华医学会心血管病分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志1998;26(1):25-9.＜10＜20002500040000600009591211258055综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大NEnglJMed2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT苏格兰，1975-94IMPACT新西兰，1982-93IMPACT英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT美国，1980-2000IMPACT芬兰，1972-92IMPACT芬兰，1982-9766心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性77心脑血管疾病高危患者高血压患者糖尿病患者合并三项危险因素以上的患者心血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史低危10年CVD风险10%5%中危高危88高血压本质上是血管性疾病SmoothMuscleCell平滑肌细胞EndothelialCel内皮细胞lVCAM-1MonocyteAdhesionMCP-1MonocyteRecruitmentIL-6CRPNFBActivationA-II高血压99高血压患者其他危险因素发生率高1Circulation2006,113:85.2Hypertension2005,45:28.3AmJEpidemio,2003,138:442.4AmJManagCare,2004,10:926高血压不是一种独立的疾病高血压是一种多种因素并存的疾病73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI30(男)BMI30(女)尿酸增高吸烟血脂异常08040发生率（%）1010降压效果:有效降低血压,减少事件收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.1111治疗的高血压患者即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022无高血压患者P=0.0001•作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变1212单纯降压的局限在血压控制良好的情况下:高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血压者高2倍;高血压病人发生脑中风的危险比年龄匹配的正常血压者高3倍;1313WHS女性健康研究–45岁以上健康女性高血压人群获益患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)120/750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18140/900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs1414HOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP90mmHg1515HOT:亚组获益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件数/1000病人年事件数/1000病人年肌酐增高、基线SBP180mmHg、基线DBP107mmHg亚组显著获益1616不良饮食习惯缺乏运动锻炼吸烟肥胖内皮功能失调代谢综合征脂质代谢紊乱高血压糖尿病炎症血栓心律失常危险冠心病心律失常心衰卒中认知功能障碍死亡Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.糖尿病是一临床综合症211717聚集的危险因素促进糖尿病心血管并发症的发生血脂异常高血压高血糖高胰岛素血症促血栓形成因子Joslin糖尿病学第14版2007糖尿病患者发生心血管并发症1818•内皮细胞功能受损：由抗凝致凝•红细胞的粘附性增强和变形能力降低•凝血功能增强和纤溶系统功能降低•血小板功能亢进：糖尿病血小板—活化糖尿病的血液呈现高凝状态1919糖尿病是冠心病的等危症0510152025303540457年心肌梗死发生率(%)非糖尿病患者(n=1373)糖尿病患者(n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病；MI=心肌梗死非DM,非MI非DM,+MI+DM,非MI+DM,+MIHaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339(4):229-34.2020血管再通术使糖尿病患者获益并不理想JAMA.2005;293:1501-1508CABG围手术期和长期存活率PCI患者长期存活率PCI患者再狭窄与重复血运重建需要糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生率高2121Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组首次MI44％P0.00001100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组10.14心肌梗死发病率%51015安慰剂组阿司匹林组糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一级预防:糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%2222*糖尿病亚组RR95%CIP脑卒中0.830.69-0.990.04脑梗死0.760.63-0.930.009脑卒中*0.460.25-0.850.01脑梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295一级预防:糖尿病患者首次脑梗死危险降低58%2323小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者致死性心脑血管事件0%0%0%0%0%1%1%1%1%0.2%0.4%0.6%0.8%心脑血管事件死亡率.P=0.00370.08%0.8%阿司匹林组非阿司匹林组JAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.J-PAD研究：2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。n=1262n=12772424动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程事件/后果不稳定性心绞痛心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史血管内皮功能受损血小板活化聚集2525AS:血小板聚集与血栓形成学说血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于内膜释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β,PF4,PAI进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生最终形成动脉粥样硬化2626预防血栓性疾病、降低死亡率--心脑血管疾病高危患者最重要的治疗目标任重而道远！2727心脑血管疾病高危患者应用阿司匹林获益大于风险2828阿司匹林一级预防研究回顾研究发表时间受试对象受试者例数男/女（%）随访时间（年）主要结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亚组:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1项以上心血管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性医务工作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年女性：心梗和脑梗死分别降低34%和30%；糖尿病亚组：脑梗死发生率下降58%2929统计学结果分析2009ATT阿司匹林一级预防荟萃分析再次显示出阿司匹林的获益23％12％非致死性心肌梗死下降23％。严重的血管事件下降12％。30302009ATT荟萃分析显示即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者阿司匹林仍可显著获益ATTCollaboration.Lancet2009,373:1849-1860阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍3131抗血小板药物均存在消化道出血风险2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.0123456UGIB*的调整后相对危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血3232抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜