肝硬化的诊断和治疗

肝硬化的诊断和治疗371中心医院感染科刘芬肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏男性，45岁，患肝硬化6年，4天来畏寒发热，体温38.5度左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量550ml/d。1.住院后经检查有以下体征，其中哪项对诊断最有帮助A蜘蛛痣及肝掌B腹部静脉曲张C脾大D全腹压痛及反跳痛E腹部移动性浊音阳性答案：D2.上述病例，最可能的诊断是A肝肾综合征B并发结核性腹膜炎C自发性腹膜炎D布加综合症E肝癌答案：C3.尽快治疗，应先做何种检查A肝肾功能B血常规及学培养C腹水培养加药敏试验D腹水常规及培养E腹部B超答案：D4.为进一步治疗，下列何种措施最为重要A严格控制水钠摄入B应用有效抗生素C联合应用利尿剂或加大利尿剂用量D抽腹水E输血浆或白蛋白答案：B5.住院期间，查到全血细胞减少主要原因为：A脾功能亢进，血细胞破坏增加B胃肠道淤血至营养吸收障碍C血容量增加，血液稀释D细菌感染，毒素作用E消化道出血及皮肤黏膜出血答案：A6。若该患者于住院期间出现肝肾综合征，下列哪项不是其特征性改变：A少尿或无尿B尿钠低C氮质血症D稀释性低血钠E尿检查有大量管型尿答案：E肝硬化CirrhosisofLiver病因发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断并发症和治疗肝硬化弥漫性纤维化以肝组织假小叶形成为特征的慢性肝病再生结节临床表现：肝功能损害，门静脉高压肝脏解剖生理肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：白蛋白，凝血酶原，凝血因子，纤维蛋白原激素灭活：雌激素，醛固酮，抗利尿激素分泌胆汁解毒作用：血氨门静脉和肝动脉双重血供肝动脉--------提供氧气门静脉--------提供营养病因：◆病毒性肝炎乙型丙型丁型重叠感染◆酒精中毒摄入乙醇80g/d，10年以上少年纵酒无节，多成水鼓。景岳全书*肿胀，张介宾病因：◆非酒精性脂肪性肝病20%左右可发展为肝硬化70%左右不明原因肝硬化的可能病因病因◆胆汁淤积◆循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化◆代谢紊乱◆营养障碍（）◆免疫紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）病因分类：自身免疫性肝炎◆工业毒物（四氯化碳、砷、汞）或药物（四环素）中毒性肝病KF环◆血吸虫病性肝纤维化原因不明隐源性肝硬化病因分类◆临床表现代偿期症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状（＞10mmHg）肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现：代偿期症状：体征：实验室检查：临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦乏力肝病面容恶心呕吐纳差食欲不振临床表现：失代偿期黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸临床表现：失代偿期出血、贫血倾向肝功能减退的临床表现：凝血因子II,VII,IX,X减少脾抗鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜临床表现：失代偿期内分泌紊乱肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝功能减退的临床表现初夜治黄姑娘多出血夜盲蜘蛛痣黄疸雌激素增多下列哪项不是肝硬化代偿期的临床表现A食欲减退B腹胀不适C肝功能轻度异常D牙龈出血E肝脏肿大答案：D肝硬化患者不会出现下列哪种内分泌失调的表现A雌激素增多B雄激素减少C醛固酮增多D肾上腺糖皮质激素增多E抗利尿激素增多答案：D临床表现：失代偿期门脉高压症脾脏功能亢进：WBC、PLT、HB侧枝循环的建立与开放临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区下列对诊断门脉高压症最有价值的体征是A蜘蛛痣B脾肿大C肝质地坚硬D腹壁静脉曲张答案：D临床表现：失代偿期腹水形成的机制：门静脉高压（超过300mmH2O）血浆胶体渗透压下降（白蛋白＜30g）有效血容量不足；肝淋巴液增多醛固酮、抗利尿激素分泌增加等并发症◆上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生表现：呕血、黑便,可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、PepticUlcer并发症◆肝性脑病：为最严重的并发症,最常见的死亡原因：主要表现为性格行为失常，意识障碍，昏迷◆感染：病人抵抗力低下，免疫下降，门腔静脉开放等因素。感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减（中性粒细胞＞250*10E9）并发症门静脉血栓形成静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛，腹胀，血便，休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加并发症◆肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿（500ml）、无尿、低尿钠、氮质血症（133umol/L）、稀释性低钠血症（二钠低）◆肝肺综合征严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症并发症◆原发性肝癌◆电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病短期内肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛1，或腹水呈血性肝硬化患者在很短时间内出现腹痛和大量血性腹水，不伴有发热，首先应考虑可能并发A原发性腹膜炎B继发性肝癌C结核性腹膜炎D肝肾综合征E门静脉血栓形成答案：E血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期贫血脾功能亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原CHE细胞免疫体液免疫IgG为著非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）漏出液自发性腹膜炎:渗出或中间型液体结核性：淋巴细胞为主血性：结核癌变实验室检查:其他检查:B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT或MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态诊断要点1乙肝酗酒病史2肝功能减退或门脉高压表现3肝质地坚硬，结节感4病检：假小叶形成Child-Pugh分级指标异常程度记分123肝性脑病无1～2期3～4期腹水无轻中度及以上血清胆红素（μmol/L）＜3434～51＞51血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28凝血酶原时间(秒)≤1415～17≥18A级为5～6分；B级为7～9分；C级为＞10分鉴别诊断:慢粒、淀粉样变性2、腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史体征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液1.肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病鉴别诊断:3.并发症的鉴别：上消化道出血:与PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别肝肾综合症:与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰鉴别1、休息、高维生素、高热量、高蛋白2、甘草制剂、水飞蓟宾、双环醇、中成药3、抗病毒药物：核苷类药物、干扰素治疗:一般治疗治疗:腹水的治疗钠盐：氯化钠1.5g-2g/日水：＜1．限制水、钠的摄入1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量400mg/d160mg/d及诱发并发症，体重下降＜0.5kg/天原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾：：治疗:腹水的治疗3．放腹水+输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同时输注白蛋白40g/次4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输6．经颈静脉肝内门体分流术治疗:腹水的治疗禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱1.预后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性2.Child-pugh分级A级最好C级最差3.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症总结病因发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断并发症和治疗谢谢！