眼科常见结膜病

常见结膜病的诊疗正常结膜的防护机制和破坏因素结膜(conjunctiva)是由眼睑缘间部末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明粘膜组织，由球结膜、睑结膜和穹隆部结膜三部分构成，睑结膜与睑板结合紧密，角结膜缘外的球结膜和穹隆部结膜则与眼球结合疏松。结膜炎的病因结膜炎非微生物性微生物性细菌、病毒、衣原体真菌、立克次体和寄生虫感染。物理性刺激化学性损伤免疫性病变、全身状况相关的内因邻近组织炎症蔓延结膜炎的分类病程：超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。病因：感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎。形态：乳头性、滤泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽肿性结膜炎。结膜炎的症状异物感烧灼感痒畏光流泪结膜炎的常见体征结膜充血水肿渗出物乳头增生滤泡伪膜和真膜肉芽肿假性上睑下垂耳前淋巴结肿大结膜分泌物结膜充血滤泡形成乳头增生伪膜结膜下出血结膜瘢痕“Herbert小凹”结膜炎的常用诊断方法临床检查：临床症状和主要体征出现的部位不同有助于结膜炎的鉴别诊断。病原学检查：细菌和真菌的培养、药物敏感试验等。衣原体或病毒需做分离鉴定，可应用免疫荧光、酶联免疫测定、多聚酶链反应（PCR）等方法来检测病原体的抗原。检查患者急性期和恢复期血清中血清抗体的效价也有助于诊断病毒性结膜炎。细胞学检查：结膜分泌物涂片检查Gram染色（鉴别细菌种属），Giemsa染色（分辨细胞形态、类型）有助于临床诊断。结膜刮片。结膜炎的治疗原则针对病因治疗，局部给药为主，必要时全身用药。急性期忌包扎患眼。眼药水滴眼：治疗结膜炎最基本的给药途径。眼药膏涂眼：眼膏在结膜囊停留的时间较长，宜睡前使用，可发挥持续的治疗作用。冲洗结膜囊：当结膜囊分泌物较多时，可用无刺激性的冲洗液（生理眼水或3%硼酸水）冲洗。全身治疗：严重的结膜炎如淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎，除了局部用药外还需全身使用抗生素或磺胺药。结膜炎的预后大多数类型的结膜炎愈合后不会遗留并发症，少数可因并发角膜炎症进而损害视力。严重或慢性的结膜炎症可发生永久性改变，如结膜瘢痕导致的睑球粘连、眼睑变形或继发干眼。结膜炎的预防传染性结膜炎可造成流行性感染，因此必须做好预防。结膜炎多为接触传染，故提倡勤洗手、洗脸、不用手和衣袖擦眼。传染性结膜炎患者应隔离，患者用过的盥洗用具必须采取隔离并消毒处理。医务人员检查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。对理发店、饭店、工厂、学校、托儿所、游泳池等人员集中场所进行卫生宣传、定期检查、加强管理。细菌性结膜炎发病快慢病情常见病原菌慢性（由数天至数周）轻至中度金黄色葡萄球菌Morax-Axenfeld双杆菌变形杆菌大肠杆菌假单孢菌属急性或亚急性（几小时至几天）中至重度流感嗜血杆肺炎链球菌Kochweeks杆菌金黄色葡萄球菌超急性（24小时内）重度萘瑟菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）超急性细菌性结膜炎致病菌：奈瑟氏菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）。特征：潜伏期短（10小时至2～3天不等），病情进展迅速，结膜充血水肿伴有大量脓性分泌物。约有15%～40%患者可迅速引起角膜混浊，浸润，周边或中央角膜溃疡，治疗不及时，几天后可发生角膜穿孔，严重威胁视力。其他并发症包括前房积脓性虹膜炎、泪腺炎和眼睑脓肿。急性或亚急性细菌性结膜炎俗称“红眼病常见的致病菌是肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。发病急，潜伏期1～3天，两眼同时或相隔1～2天发病。发病3～4天时病情达到高潮，以后逐渐减轻，病程多少于3周。慢性细菌性结膜炎慢性结膜炎进展缓慢，持续时间长，可单侧或双侧发病。症状多种多样，主要表现为眼痒，烧灼感，干涩感，眼刺痛及视力疲劳。结膜轻度充血，可有睑结膜增厚、乳头增生，分泌物为粘液性或白色泡沫样。金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润。治疗（1）对超急性细菌性结膜炎，治疗应在诊断性标本收集后立即进行，以减少潜在的角膜及全身感染的发生，局部治疗和全身用药并重。（2）成人急性或亚急性细菌性结膜炎，一般选择滴眼液，儿童则选择眼膏，减少药物随哭泣时的眼泪排出，而且其作用时间更长。（3）对慢性细菌性结膜炎，治疗原则与急性结膜炎相似，但需长期治疗，疗效取决于患者对治疗方案的依从性。衣原体性结膜炎—沙眼沙眼(trochoma)是由沙眼衣原体（chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法:I期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。II期：沙眼活动期。IIa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。IIb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。III期：瘢痕形成。同我国II期。IV期：非活动性沙眼。同我国III期。我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法。即：Ⅰ期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。Ⅱ期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。Ⅲ期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。沙眼诊断WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：1.上睑结膜5个以上滤泡。2.典型的睑结膜瘢痕。3.角膜缘滤泡或Herbet小凹。4.广泛的角膜血管翳。除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色或红色细胞浆内的包涵体。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性。治疗1、局部用药：0.1％利福平眼药水、0.1％酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。2、全身用药：急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服强力霉素100mg，2次/d；或红霉素1g/d分四次口服。3、手术治疗：手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲的关键措施。病毒性结膜炎流行性角结膜炎:是一种强传染性的接触性传染病，由腺病毒8、19、29和37型腺病毒（人腺病毒D亚组）引起。潜伏期为5～7天。流行性出血性结膜炎是由70型肠道病毒（偶由Ａ24型柯萨奇病毒）引起的一种暴发流行的自限性眼部传染病.病毒性结膜炎咽结膜热是由腺病毒3、4和7型引起的一种表现为急性滤泡性结膜炎伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，传播途径主要是呼吸道分泌物。多见于4～9岁儿童和青少年。常于夏、冬季节在幼儿园、学校中流行。散发病例可见于成人。抗病毒角膜浸润时可用激素、预防细菌感染冷敷、血管收缩剂免疫性结膜炎免疫性结膜炎(immunologicconjunctivitis)以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。春季角结膜炎又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性眼表疾病，占变应性眼病的0.5％，有环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，20岁以下男性多见，严重者危害角膜，可损害视力。春季角结膜炎诊断睑结膜乳头铺路石样增生角膜盾形溃疡Horner-Trantas结节结膜刮片中发现嗜酸粒细胞或嗜酸性颗粒IgE的水平高于正常巨乳头性结膜炎多见于戴角膜接触镜（尤其是配戴材料低劣的软性角膜接触镜者）或义眼，巨乳头性结膜炎发生与抗原沉积及微创伤有密切的关系，为机械性刺激与超敏反应共同作用的结果。泡性结膜炎是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括；结核杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌属，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原体等。变性性结膜病翼状胬肉(pterygium)，睑裂区增殖肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织，呈三角形向角膜侵入，形态似翼状,因而得名。翼状胬肉—进展期翼状胬肉—进展期头端已超过鼻侧瞳孔缘睑裂斑是睑裂区角巩膜缘连接处水平性的、三角形或椭圆形、隆起的、灰黄色的球结膜结节。结膜结石结膜上皮陷洼或深部管状隐窝等处堆积的脱落上皮细胞和退行性细胞等的凝固物，没有或极少钙质沉着，并非真正的结石。结膜良性肿瘤皮样脂肪瘤：一种先天性良性肿瘤，多见于颞上象限近外眦部的球结膜下，为黄色质软的光滑包块，包块可向上、向外延伸并介于直肌之间，甚至可向前长至角膜，向后长入眼眶。多为双侧性，病变多为眼睑所遮盖，显露不多，一般不需手术切除，如果影响美容或影响视力时可考虑部分切除。结膜乳头状瘤由乳头瘤病毒引起，病理显示有结缔组织芯，覆盖以增殖的上皮，上皮中度角化，偶有不规则生长，此病手术切除后易复发，可恶变。故切除术应广泛彻底，基底部加以电烙治疗。博莱霉素局部病灶区注射或手术中使用丝裂霉素敷贴创面可降低复发率。结膜色素痣源于神经外胚层的先天性良性错构瘤极少恶变，如痣体突然变大且表面粗糙有血管长入提示有恶变的可能，此病一般不需治疗。如影响外观可予以切除，但要注意切除彻底，切除时必须常规送病理检查，一旦发现有恶变应给予广泛的彻底切除，以免复发。结膜血管瘤结膜血管瘤：多为先天性出生时或出生后不久即出现，此病应注意和结膜血管扩张相鉴别（如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar综合征等。）治疗方式以手术切除、电凝、冷冻、放射治疗或结膜下注射或口服药物。结膜恶性肿瘤结膜恶性黑色素瘤，通常为单侧、不规则、扁平而弥散的色素沉着、多数起自后天原发性黑色素瘤，一部分起自结膜色素痣。治疗以手术切除为主，侵及结膜者在彻底切除后对缺损区行羊膜移植，若累及角膜需彻底切除病灶，然后对角膜缺损区行板层角膜移植，放疗不一定能改善手术预后，切除肿瘤后冷冻可以防止复发。结膜鳞状细胞癌：一种比较常见的结膜恶性肿瘤，多发生于睑裂区的角膜缘处睑缘皮肤和结膜的交界处或内眦部泪阜等部位。很少见于结膜的非暴露区，常表现为草莓状或乳头状赘生物，质脆，触之易出血，绝大部分有胶样表面。手术为主要治疗方式。冷冻可降低复发率。