降压达标才能提升卒中患者生存质量

关注降压达标和认知功能改善提升卒中患者生存质量讲者：张璇济宁市第一人民医院控制血管危险因素，关注卒中后患者生存质量随着卒中管理模式的转变卒中后患者生存质量得到越来越多的重视单纯生物医学模式生物-心理-社会现代医学模式生存质量如何评定？心理状况身体状况精神寄托生活环境社会关系独立能力•多维概念:包括身体、心理、社会等功能•主观评价指标:由被测者自己评价•文化依赖性:必须建立在一定的文化价值体系下ChinJClinicians(ElectronicEdition),·10212·November15,2013,Vol.7,No.22HealthQualLifeOutcomes.2013Sep16;11:156牛津血管研究：即使采取了相应的治疗预防措施，卒中仍能剥夺患者60％的生存质量•与完全健康人群的5年存活时间相比，卒中患者因早死而存活时间减少1.71年，还因生存质量下降而损失1.08年，即因卒中而导致有质量的存活时间减少2.79年•根据患者的卒中病情严重程度，这一数值也明显不同：-轻度卒中患者减少2.06年-中度卒中患者减少3.35年-重度卒中患者减少4.3年Neurology.2013Oct29;81(18):1588-95.生存概率生存概率TIA卒中轻度卒中中度卒中重度卒中随访年份反之，生存质量的降低也会导致卒中复发风险的显著升高注：低HRQOL=EQ-5Dindexscore≤0.5低HRQOL人群中卒中复发率为94.9％94.9％94.90%4.70%0%20%40%60%80%100%低HRQOL高HRQOL卒中复发率P0.001CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.生存质量对卒中后患者意义重大！ExpertRevNeurother.2014Nov;14(11):1307-14“当前对卒中治疗和研究的关注重心从诊治和预防更多的转移至卒中后患者的康复和生存质量”卒中后患者生存质量的影响因素CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.年龄性别卒中程度糖尿病高血压抑郁认知功能损害高血压是卒中10大可控危险因素之首INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89血压水平与卒中死亡危险连续相关，即使正常高值或轻度升高也与卒中相关11.152.312.765.560123456＜120120-129130-139140-159＞160JHypertens.2009March;27(3):468–475.11.872.553.787.24012345678＜8080-8485-8990-99＞100卒中死亡风险HR卒中死亡风险HR收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）趋势P＜0.01趋势P＜0.01上海女性健康研究，入选68,438例女性，平均随访5年BMJ.2009May19;338:b1665.降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降低血压可显著降低卒中风险治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒中突发事件下降百分比冠心病治疗舒张压下降幅度（mmHg）荟萃分析：入选147个试验958000例患者，舒张压或收缩压降低，都能显著降低卒中风险，降压治疗带来的收益，卒中远大于冠心病。卒中突发事件下降百分比冠心病1个月内有效降压显著减少各项心血管事件Lancet2004;363:2049–51*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅≥10mmHg**P0.05;†P0.01.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者9336例，非早期降压有效患者n=5663例。致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比†****血管性因素/脑血管病是认知功能障碍的重要原因•2011年7月，AHA/ASA联合发表•血管性因素是认知功能障碍和痴呆的重要原因•脑血管病也是引起认知损害的重要原因，包括亚临床脑损伤、静止性脑梗死和临床明显卒中等《血管性认知功能损害和痴呆科学声明》Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.卒中后认知功能障碍高发176例首次脑梗塞患者，卒中前无痴呆及其他精神神经疾病10019.327.331.27164.3599.78.49.80%20%40%60%80%100%卒中前卒中后一月卒中后6个月卒中后12个月痴呆VMCI无认知功能障碍认知功能状态（%）即使卒中后一年仍有约70%的患者存在认知损害JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75(11):1562-1567.VMCI：血管性轻度认知功能障碍早期认知功能是生存质量的独立预测因子JNeurolSci.2006Sep25;247(2):149-56.研究纳入143例卒中后头三周患者，使用卒中-生存质量量表，采用多元逻辑和线性回归分析方法，评估卒中后早期认知功能与长期（6-10个月）生存质量间的关系。早期临床变量Beta值P值认知功能障碍-0.390.001抑郁症状-0.170.11NIHSS*＞7-0.3360.001长期生存质量预测因子*NIHSS:美国国立卫生院卒中量表认知功能障碍能长期影响卒中患者•277例＜50岁的卒中患者，146例相匹配的对照•平均随访11年Stroke.2013Jun;44(6):1621-8.随访结束时认知域复合Z分法卒中后多个认知域的功能障碍均长期存在视觉-结构处理速度工作记忆瞬间记忆瞬间记忆延迟记忆执行能力健康对照缺血性卒中认知功能障碍从多个方面影响患者生存质量1.00.90.60.30.20.10疾病程度独立生活社交活动生理感受心理感受总生存质量0.80.70.50.4无认知功能障碍轻度认知功能障碍中度到重度认知功能障碍效用值JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9降压早期达标，尽早改善认知提升卒中后患者生存质量患者对降压治疗的满意度低会导致低依从性及低达标率1，JokisaloE,etal.JHumHypertens.2002Aug;16(8):577-83.2，JokisaloE，etal.BloodPress.2003;12(1)49-55.对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低的相关的患者因素患者对降压治疗的满意度高中低不依从率%1血压不达标率%2（≥140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p0.001频繁的换药、调药会增加患者心理负担AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2在治疗早期评估是否达标2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方案JNC8高血压指南1治疗开始后一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案不达标可能需要加量、加药等JNC8高血压指南中药物滴定策略：起始单药治疗起始联合治疗原药加量加用第二种药起始单药治疗加用第二种药剂量调整若不达标若不达标1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4病人期望能较早控制血压63%期望1周内起效，94%期望2周内起效63%31%4%2%1周内1-2周2-4周4周以上调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日,全科医师周刊,P12数周内降压达标患者依从性更高AJH2001;14:286–292数周内达标比数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。对降压治疗依从性好的卒中患者，卒中复发风险更低研究显示，对降压药物的高依从性组与低依从性组相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的风险更低23％高依从性组（对降压药物平均依从性约为98％）低依从性组（对降压药物平均依从性约为45％）VSNeurology.2012Nov13;79(20):2037-43•研究纳入14227例近期发生过缺血性卒中并接受降压药物治疗的患者，平均年龄75岁，54％为男性，随访时间为1999至2007年，评估患者对降压药物的依从性与其心血管预后间的关系*非致死性心血管事件的定义为卒中复发后各种事件的总和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死23％对降压药物的依从性高往往对其它二级预防治疗的依从性也高Neurology.2012Nov13;79(20):2037-430.770.840.921.010.9200.20.40.60.811.2降压药物他汀类药物抗糖尿病药物质子泵抑制剂骨质疏松药依从性≥80％比值比不同类型处方对非致死性心血管事件*的影响*非致死性心血管事件的定义为卒中复发后各种事件的总和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中0.20.40.61.0SBP118mmHgSBP126-135mmHgSBP135-148mmHgSBP118-126mmHgSBP148mmHgSBP118mmHgSBP126-135mmHgSBP135-148mmHgSBP118-126mmHgSBP148mmHgSBP118mmHgSBP126-135mmHgSBP135-148mmHgSBP118-126mmHgSBP148mmHgSBP118mmHgSBP126-135mmHgSBP135-148mmHgSBP118-126mmHgSBP148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究高血压亚组入组3977名合并高血压的稳定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因指南推荐：预防卒中发生和复发，降压达标是关键2010《中国高血压防治指南》2009《ESH高血压指南再评价》2011《英国高血压指南》高血压指南JHypertens,2009,27(11):2121-58.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).JournalofHypertension2013,31:1281–13572013《ESC/ESH高血压指南》2011《AHA