23压疮的预防及护理

压疮的预防及护理胸外科吕小玉相关理论概念原因预防及护理“褥疮”-------压疮近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。压疮（PressureSore)定义：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而形成的组织溃烂和坏死。在长期卧床、营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。。概述压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.(压疮—护理质量的指示剂)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动力下降营养缺乏失禁糖尿病精神状态下降压疮病史02468101214移动力下降失禁精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。要求我们在工作中要做到“七勤”：勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班等护理措施。措施护理目标评估1.易发人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施1.神经系统疾病病人（如昏迷、瘫痪）：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）坐位襄樊职业技术学院医学院预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.正确使用石膏、夹板及绷带固定避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑促进局部血液循环－全背按摩严禁按摩已发生的压疮！襄樊职业技术学院医学院增进营养预防压疮新理念翻身--减压900300注意预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法预防潮湿的误区•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处有了压疮怎办?评估局部全身压疮的治疗原则减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)局部处理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血II度压疮------水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料一分耕耘,一分收获