6温病常用诊法2 --温病学课件(南京中医药大学精品课程)

温病常用诊法－－斑疹脉象神色及常见症状南京中医药大学中医临床基础教研室辨斑疹白温病过程中常出现斑疹、白。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重，病变浅深，证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。辨斑疹斑疹是温病的重要体征之一，斑与疹是两种不同的形态，因其可以伴随出现，故古代医籍每举斑以赅疹，或统称斑疹。斑与疹在形态上的区别斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退者为斑；其点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手者为疹。疹斑斑与疹形成的病变机理斑疹皆系热邪深入营血的征象，如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。”阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑；邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，则形成疹，故有“斑出阳明，疹出太阴”及“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的说法，其在病位上有肺胃之异，在病变上有浅深不同。斑与疹出现先兆斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀，耳聋等症，则为发斑之征；如兼见胸闷、咳嗽等症，则为出疹先兆。斑与疹出现的临床意义斑疹一旦透发，标志邪气外露，故观察其色泽、形态、分布疏密以及发出时的脉症等，可以判断病情轻重，预后好坏，从而确定治疗原则。观察色泽：“红轻，紫重，黑危”红活荣润为顺，系血行尚属流畅及邪热外透的佳象；色艳红如胭脂为血热炽盛，紫赤类鸡冠花为热毒深重的表现；色黑为火毒极盛，最为凶险之象。如其黑而光亮，虽属热胜毒盛，但气血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活，大用清凉透发之剂，间有转红成可救者；若黑而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。总之，斑疹色泽加深，则病情增重。辨别形态：斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定关系。斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证；斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良，属逆候。注意疏密：斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。宜见指斑疹稀疏，示邪热外透；见多指斑疹稠密，示热毒深重。结合脉证：辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确辨证。斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象；斑出热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。斑疹治疗原则。因为斑属阳明邪热迫于血分，疹属太阴风热内窜血络，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑，治疹宜宣肺达邪，清营透疹，如果挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑实。迨至内壅一通，表气从而疏畅，则热随斑透。斑疹治疗禁忌：其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰伏；另斑疹不可妄用升提和滋补，误用必助长热势或致邪热内闭，出现吐血衄血、痉厥、神昏等症。阴斑斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，宜仔细鉴别。辨白白是湿热病邪留恋气分，蕴酿淹缠，部蒸卫表，形成于皮肤的细小白色疱疹。多见于颈项、胸腹等部，四肢少见，头面极少见。白每随发热与出汗而透发。因湿热病邪粘腻滞着，非一汗即能透解，每随身热增高，热达汗出，即透出一批，所以白常反复多次透发。一般在透发之前，每因湿热郁蒸而有胸闷不舒之症，既透之后，由于病邪外达，则胸闷随之缓解。观察白可辨别病邪性质和津气盛衰程度：凡有白发出，即说明湿热为患，多见于属湿热性质的湿温，暑温挟湿，伏暑等病。对这些病证如误用滋腻，或失于轻清开泄，则尤易出现。出晶莹饱绽，颗粒清楚，热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外透的佳象。若出空壳无浆，如枯骨之色，并见身热不退，神志昏迷等症，则为津气俱竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。白的治疗治宜透热化湿，宣畅气机。若津气两竭者，急宜养阴益气。因白的产生为湿热所酿，其病变部位在气不在卫，所以在治疗时勿需疏散，亦不可纯清里热，正如吴鞠通说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。辨常见症状温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，引起各种临床证候。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因、病机。发热发热是各种温病必具的症状。一般说，凡口腔温度超过37.3℃,腋下温度超过37.0℃,或肛门温度超过37.6℃者，即属发热。温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。如正能胜邪则热退而邪却；正邪俱盛，则热势持续；发热过甚，可耗气伤津，甚至导致阴竭阳脱而危及生命。内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。温病发热则起病急骤，初起多发热恶寒并见，或见寒战壮热，热势较盛，具有卫气营血各阶段的证侯变化，病程相对较短。温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热，但伤寒发热系外感风热所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。温病发热有虚实之分。一般而言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，证虽属实，但阴液已有耗伤，其阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多属虚证发热，其中有余邪未尽者，为虚多邪少之证。温病卫气营血各阶段皆可见发热，但其发热表现及伴见症状各不相同，发生的病机也各异，因而对发热的诊断有助于判别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进退。发热恶寒：指发热时伴有恶寒。如见于温病初起，发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白边尖红、脉细数者，为邪在肺卫之征象。王学权说:“热邪首先犯肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉证与伤寒迥别”，说明温病的恶寒不同于伤寒。寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏，连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之证象，其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热。日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当于午后3~5时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦；如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。为湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。身热不扬亦可表现为下午热势稍盛，并伴有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，苔白腻，脉濡缓等症状。发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。低热：指湿温病后期热势低微，手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，舌质枯萎者，为肝肾阴虚，邪少虚多之证。汗出异常汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常。临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。无汗如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。时有汗出指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。大汗指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征象。战汗指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。口渴口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。口渴欲饮多为热盛伤津的表现。如在温病初起，病邪在表，津伤不甚，所以口渴较轻，饮水亦不多；在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。口渴不欲饮多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。口苦而渴多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。神志异常心藏神，主营血的运行，温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异常有多种表现，它们所反映的病机自有差别，故应结合有关证候，注意鉴别。神昏谵语简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之征象。如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑疹隐隐，舌绛无苔者，为营热扰心所致；如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则为血热扰心所致；如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，舌纯绛鲜泽者，为热陷心包，扰乱神明所致。此外，如见神昏谵语，语声重浊，身潮热，便秘或热结旁流，腹满硬痛，舌苔黄燥焦厚者，则为热结肠腑，胃热扰心的气分病变；但若伴见肢厥，舌蹇语涩，神昏较甚者，亦需注意有热结肠腑而伴热陷心包之证。神志昏蒙指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。为湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神之征象。可伴见苔垢腻等湿热痰浊症状。昏愦不语指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各