嗜铬细胞瘤手术的麻醉

嗜铬细胞瘤手术的麻醉及围术期用药的选择概述是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不足10％可见于任何年龄，好发年龄为40～50岁，女性略高于男性无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围组织才被发现病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力概述病理生理学改变以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的调节主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至高达140倍其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80：20，与正常分泌之比相反。临床表现是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重50％～60％的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重；40％～50%的病人为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重。高血压病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。高血压代谢紊乱大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少数发生恶液质可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。心脏病变大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、ST段T波改变，或心动过速等眼底血管呈高血压病变，视力下降病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全。麻醉及手术前的评估及准备术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进行相关疾病的治疗和扩容准备有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视（一）病情评估正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能受体阻滞剂应用纠正低血容量（二）术前病情的控制-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)是一种起效缓慢作用时间长的口服药，降血压作用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次/d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至80～200mg/d病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，患者体重增加，出汗减少，血容量恢复不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、恶心、鼻塞等。是一种短效制剂除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后负荷，从而改善心功能一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐渐增加至3～9mg/d，共2周对于急性病人可加大剂量主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模糊。-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin)起效快，持续时间短(5～10min)兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30%一般在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平。-受体阻滞剂-酚妥拉明(regitine)是一种-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）-受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适用于-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常应注意避免用-受体阻滞剂在前，-受体阻滞剂在后，因为-受体阻滞后-受体优势增强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严重的并发症临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性不够对1和2有相同强度的阻滞作用临床多为口服用药其其副作用为可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史的病人。-受体阻滞剂-普萘洛尔是一种超短效的特异性1受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常可减少心肌耗氧量最大优点是对心脏功能的影响极小开始符合剂量为250~500μg/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50~300μg/（kg.min）不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力-受体阻滞剂-艾司洛尔是选择性1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药-受体阻滞剂-美托洛尔为和受体阻滞药，主要是受体阻滞作用静脉注射受体阻滞作用7倍于受体阻滞作用临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射哮喘史病人禁用-受体阻滞剂-拉贝洛尔具有特异性的阻滞1作用对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显-受体阻滞剂-阿替洛尔钙通道阻滞药不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应同时使用-受体阻滞药，以减少术中血压波动又称佩尔地平，常用于术前降低血压此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性较高用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响钙通道阻滞药-尼卡地平（nicardipine)临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗钙通道阻滞药-地尔硫卓(diltiazem)又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌力作用可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等钙通道阻滞药-维拉帕米其他-硝普钠、硝酸甘油硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象补充血容量应用了-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外麻醉方法选择及术中管理要点麻醉前用药术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用麻醉方法的选择硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动目前主张以全麻为首选肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生全麻诱导容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物在麻醉前完成有创动脉监测麻醉药物选择硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导静注芬太尼2～5g/kg达到一定的麻醉深度气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用肌松药的选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放麻醉性镇痛药的选择麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮吸入麻醉药的选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管(Swan~Ganz管)测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析麻醉中的监测高血压危象的处理阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术低血压的处理原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用或受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用或受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容量结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给