术后谵妄--鲁彦斌

215麻醉2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法1概述谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。具有明显的时间特点，是在外科手术后，发生在术后24-72小时。谵妄识别率较低，❶而且没有引起重视和相应的治疗。❷延长了住院时间、❸增加了医疗费用和❹增加了远期并发症。2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法2术后谵妄流行病学发生率为5.1%-52.2%与手术类别有关、创伤大小、急诊择期、手术时间长短、输血越多小手术、日间手术发生率低眼科4.4%耳鼻喉12%普外13%神经外科21%大动脉手术29%泌尿外科35%腹部手术50%心脏手术51%2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法3术后谵妄病因学胆碱能学说应激反应学说炎症反应学说2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法4发生术后谵妄的可能机制应激学说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法5发生术后谵妄的可能机制胆碱能学说：胆碱能通道异常可能起重要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法6术后谵妄的易感因素2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法7老年65岁以上摄入减少生理功能储备减少并存疾病认知功能储备减少脱水自主活动受限多种、严重疾病脑卒中史痴呆营养不良活动耐量降低代谢紊乱抑郁视觉或听觉损害创伤或骨折认知功能损害药物应用终末期疾病精神作用药物合并HIV感染酗酒遗传因素术后谵妄促发因素2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法8药物手术收住ICU并发疾病镇静催眠(苯二氮卓类)心血管手术环境改变感染、贫血、脱水抗胆碱药物阿托品、长托宁长时间体外血环疼痛刺激低蛋白血症酒精或药物戒断矫形手术身体束缚发热或低体温多种药物上腹及胸部手术精神紧张脑卒中诊断性操作导尿管和引流管营养不良谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。发生术后谵妄的预测危险因素高龄（＞75岁）是独立的危险因素精神异常（如抑郁症）人格异常营养不良、维生素B1缺乏帕金森氏病服抗胆碱能药物用抗生素类药物（如甲硝唑）脱水痴呆长期服苯二氮卓类药酗酒或戒断创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）服抗惊厥药2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法9发生术后谵妄的预测危险因素代谢异常（血钾、钠、血糖异常）视力、听力障碍内分泌异常（甲低）肝、肾功能不全感染、发热（上呼吸道或尿道感染）贫血ICU环境乳腺手术腹部手术脑梗塞史矫形手术主动脉瘤手术性别2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法10发生术后谵妄的医源性因素手术时间（3小时）麻醉及非麻醉用药术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症）大量输血及低Hct2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法11发生术后谵妄的手术并发症低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）低碳酸血症疼痛、气管导管或导尿管刺激感觉缺失或感觉过敏电解质异常（血钾3.0或6.0mmol/L，血钠120或150mmol/L)血糖60mg/dl~300mg/dl肌松药残留急性尿潴留2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法12谵妄的临床表现广泛的认知功能障碍注意力障碍对刺激的警觉性和指向性下降睡眠-觉醒周期障碍情绪失控间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换两个明显的特征：❶起病急❷病程波动，症状常在24小时内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法13广泛的的认知障碍知觉障碍，以错觉和幻觉居多思维障碍，以思维结构解体以言语功能障碍记忆障碍2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法14术后谵妄的三种类型躁动型25%容易被家属和护士关注安静型50%嗜睡和沉默不语混合型25%2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法15躁动型：易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。安静型：脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法16谵妄的诊断精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV）是诊断的金标准护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）便捷性和易用性ICU意识错乱评估法（CAM-ICU）2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法17护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法18❶定向障碍❷行为异常❸交流障碍❹幻觉或错觉❺精神运动迟缓语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形反映迟钝、少有自主活动每个症状0-2分，合计最高10分，评分≥2分即可诊断谵妄ICU意识错乱评估法（CAM-ICU）2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法19❶精神状态突然改变或波动❷注意力不集中❸意识水平改变❹思维无序A、与基础水平相比有无突然改变A、给患者读10个数字，任何时候听到8时捏你的手指.6859838847RASS标准A组问题：①石头会漂在水面上吗②海里有鱼吗③1斤比2斤重吗④你能用锤子钉钉子吗B组问题：B、精神状态24小时内有无波动①树叶会漂在水面上吗②海里有大象吗③2斤比1斤重吗④你能用锤子劈开木头吗RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法20+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应鉴别诊断痴呆慢性的认知功能障碍，是谵妄的首要因素，其2/3出现谵妄。谵妄是波动性的，时好时坏；而痴呆是持续性的，甚至逐渐加重。术后认知功能障碍（POCD）是指术后中枢神经系统出现的所急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风以及心理障碍。严格讲是与思考记忆相关的问题。苏醒期躁动在苏醒期经过镇痛镇静处理后好转2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法21术后谵妄的预防详细询问患者服药及药物或酒精滥用史有并存疾病或ASAⅡ者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%~40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法22术后谵妄的预防评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法23术后谵妄的预防对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼）2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法24术后谵妄的预防镇痛提供舒适的环境（明亮、安静的房间）保留原来的床位，允许家属、朋友探访不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法25术后谵妄的预防超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法26危险因素及预防措施2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法27危险因素预防措施认知损害改善认知，与患者交谈，让患者读、听改善定向力，提供时钟，避免药物损害认知功能活动受限早期活动，辅助锻炼水、电解质失衡及时纠正高危药物停用安定类、抗胆碱能类、哌替啶疼痛睡眠剥夺医源性超前、适时镇痛减少环境的干扰尽早拔除导尿管；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝能否提前药物预防POD没有可靠证据表明药物可以预防谵妄的发生率和持续时间不推荐抗精神病药物预防2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法28麻醉与POD麻醉方式与POD无相关性七氟醚吸入优于丙泊酚静脉麻醉，应尽可能采用浅镇静完善的镇痛减少谵妄发生，除哌替啶外，其他阿片药物未发现相关性术后辅助加巴喷丁镇痛明显减少谵妄发生，NSAIDS也有类似作用2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法29术后谵妄的治疗首先要识别发生谵妄的可能原因对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理排除疼痛原因非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等)2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法30术后谵妄的治疗使用非阿片类镇痛药阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。管床医生是否在使用“哌替啶”？2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法31术后谵妄的治疗病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗管床医生是否在使用“地西泮”？2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法32常用谵妄治疗的抗精神病药物2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法33药物剂量副作用首选药；从小剂量开始第一代抗精神病药物氟哌啶醇0.5-2mg1次/po/iv/im大于3mg/天时锥体外系症状第二代抗精神病药物利培酮0.25-2mg1次/12-24h/po锥体外系症状少于氟哌啶醇慎用老年患者奥氮平2.5-10mg1次/12-24h/po喹硫平12.5-200mg1次/12-24h/poQT间期延长氟哌啶醇主要用于:①各种急、慢性精神分裂症。特别适合于急性青春型和伴有敌对情绪及攻击行动的偏执型精神分裂症，亦可用于对吩噻嗪类治疗无效的其他类型或慢性精神分裂症。②焦虑性神经症。③儿童抽动-秽语综合征，又称T0urette综合征(TS)，小剂量本品治疗有效，能消除不自主的运动，又能减轻和消除伴存的精神症状。④呕吐及顽固性呃逆。片剂：2mg、4mg；注射液：1ml:5mg2020/3/20交流和讨论是学习的最佳方法34利培酮用于治疗急性和慢性精神分裂症。特别是对阳性及阴性症状及其