术后镇痛管理

1术后镇痛治疗管理第三军医大学大坪医院葛衡江2020/3/202世界卫生组织将疼痛定为一种疾病人类第五大生命体征–呼吸–脉搏–体温–血压–疼痛微创无痛：–医患双方的共同追求2020/3/203无痛医院现代医学确立了以患者为中心的医学模式。“无痛治疗”已成为医学发展的一个方向。“无痛医院”体现的是新时代医务工作者更高的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀。让患者的治疗、检查、手术等感到轻松无痛苦。在医院听不到呻吟和尖叫，要改变人们对医院的认识，在医院里无需再承载疾病所带来的疾苦。2020/3/204问题无痛医院观疼痛评估范围与程度完善镇痛管理改善–麻醉后恢复质量防治–术后恶心与呕吐治疗–术后寒战与躁动治疗–中重度疼痛NS150ml格拉司琼2支–VitB62支曲马多10支舒芬尼75ug静脉电子泵静脉机械泵NS90mlVitB61支芬太尼1支曲马多5支注意事项：用于中小手术（腹腔镜，耳鼻科，颌面外科等）或周末、节假日2020/3/209学术分享疼痛管理规程再学习术后镇痛管理体会它山之石之启示2020/3/2010一.疼痛控制管理规程彭磷基编著：–《国际医院管理标准（JCI）与中国医院实践指南》临床医护人员为疼痛病人提供医疗服务所遵守的管理规程目的：–所有疼痛患者都应得到积极妥善评估和治疗–及时有效的预防和缓解病人疼痛–对疼痛病人进行疼痛相关知识的宣教2020/3/2011二.职责医务部、护理部：–评价医护人员评估和控制疼痛的能力–对新员工培训药学部：–止痛药物的购入和贮存、供应临床科室主任、护士长：–督导医护人员积极为病人提供缓解疼痛的治疗服务医护人员：–按照《疼痛控制管理规程》评估、控制疼痛2020/3/2012三.相关文件《疼痛评估表及疼痛处理记录单》《护理文书书写与管理规程》《危重病人处理规程》《住院患者初始护理评估单》2020/3/2013四.标准熟悉《疼痛管理宣言》–尊重和支持患者对疼痛获得适当评估和处理的权利–根据国际和国家通用诊疗指南或共识制定管理政策–员工的教育和培训疼痛评估疼痛处理疼痛宣教与出院前辅导和随访2020/3/20141.疼痛管理宣言患者的权利–获得有关疼痛和止痛手段的信息–由熟练医护人员预防和控制疼痛–对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施–相信患者的疼痛主诉–接受疼痛管理专家的治疗2020/3/20151.疼痛管理宣言患者的责任–向经治医生或护士•说明希望了解疼痛和疼痛管理知识的愿望•详细了解止痛方法，交流对止痛药的顾虑–配合经治医生和护士•确定疼痛管理计划•协助疼痛治疗效果的评价–出现疼痛或疼痛不缓解时，应及时报告2020/3/20162.疼痛评估评估流程患者疼痛初筛评估治疗教育心理辅导再评估相应检查诊断2020/3/20171）疼痛程度分级：–5级/10分轻度：注意时有察觉中度：有感觉，可以忍受，不影响生活较重：感觉明显，对生活和工作有一定影响重度：疼痛不能忍受剧痛：疼痛根本无法忍受2.疼痛评估疼痛程度量表请用阴影在上图中标出疼痛部位，并在最痛部位打“×”无痛轻度注意时有觉察中度有感觉可以忍受不影响生活较重感觉明显对生活和工作有一定影响重度疼痛不能忍受剧痛疼痛根本无法忍受2020/3/20192）评估记录：护士对所有门诊、住院病人–患者疼痛情况进行初筛–对有疼痛者，进行评估，并分别记录于•《门诊患者护理评估记录表》•《住院患者初始护理评估单》•《疼痛评估量表及疼痛处理记录单》医生负责记录病程记录：–疼痛病因、病情、处理原则、方法、教育内容2020/3/2020主管医生或值班医生接到护士报告后，10min内查看患者按照医疗常规做出相应处理再评估并认真记录、签名–伴有异常的病情变化–治疗方案的调整–药物效果、心理辅导、增加教育内容等2020/3/20213）再评估护理人员对所有疼痛病人都要进行再评估评估内容：–疼痛部位、时间、性质、程度等直至疼痛消失或病人出院终止评估时间：–应在疼痛记录单上注明并签名2020/3/2022对癌症等长期使用止痛药物或镇痛泵者–护士应建立疼痛评估单–常规每8小时评估、记录一次–有疼痛主诉时，应随时评估、记录–评估记录要规范对于出院时仍有疼痛者–应进行教育和辅导•疼痛病因、预防、自我控制方法、休息、饮食•止痛药物应用方法和注意事项等–告知何时、什么情况复诊护士再评估及记录时间表疼痛程度VAS≤6分VAS≥7分当患者再次发生疼痛时需要重新评估并记录较重疼痛以下重度疼痛以上再评估周期没有进行药物及物理治疗者8小时1小时药物治疗及物理治疗者静脉或肌肉注射止痛药物后30min口服止痛药物或物理治疗后60min说明：对于药物治疗及物理治疗后首次再评估时，如果疼痛未完全缓解至0分，则6分以下疼痛至少每8小时，7分以上至少每1小时再评估并记录医生再评估及记录时间表疼痛程度VAS≤6分VAS≥7分再评估记录要求：如果伴有异常的病情变化，应给予再评估；包括药物效果、心理辅导、调整治疗方案、增加教育内容等要适时记录。较重疼痛以下重度疼痛以上再评估周期没有进行药物及物理治疗者8小时1小时药物治疗及物理治疗者静脉或肌肉注射止痛药物后30min口服止痛药物或物理治疗后60min说明：对于药物治疗及物理治疗后首次再评估时，如果疼痛未完全缓解至0分，则6分以下疼痛至少每8小时，7分以上至少每1小时再评估并记录2020/3/20253.疼痛处理对初筛1-6分的疼痛病人–护士在1小时内报告主管医生或值班医生–医生应及时根据情况进行相应处理对于7分以上疼痛（重度）–护士应立即报告医生–按照诊疗常规在30min内进行处理对于7分以上的门诊病人–应及时转急诊科或优先进行诊疗2020/3/20261）不予止痛药治疗轻微疼痛，可以忍受者拒绝止痛治疗者诊断不明者止痛治疗可能延误或加重病情者2020/3/20272）止痛治疗病情需要不违背医疗救治原则及时足量使用止痛药缓解或控制疼痛向使用药物或镇痛泵的病人进行必要宣教出现疼痛时及时报告或调整剂量或药物必要时，结合镇静治疗措施及时评估疼痛停止后止痛治疗应立即终止，记录时间2020/3/20283）特殊情况的疼痛治疗对产妇的疼痛–由护士或助产士观察、评估、记录–尊重孕妇对无痛人流或分娩的意愿–签署相关知情同意书对小儿的疼痛–按照面部表情、哭声、睡眠、肢体活动度进行评估对意识障碍病人的疼痛–按照面部表情、动作体态进行判断与评估对各类检查或诊疗期间产生的疼痛–应给予关注和尽可能避免、减轻–必要时给予相应处理2020/3/20294.教育与心理治疗医护人员有责任对病人及家属针对疼痛有关问题进行教育根据病人的个体差异、文化、宗教信仰结合相应心理治疗告知病人及家属对出现疼痛时及时报告和治疗的必要性解释疼痛的病因、预后、预防和控制方法、疼痛病情的关系等2020/3/20305.控制疼痛的常用方法慢性疼痛治疗–药物治疗–神经阻滞–神经轴药物镇痛•阿片类药物•甾体类药物–神经刺激•经皮电针刺激•针灸–神经手术镇痛–神经疗养术后镇痛治疗–预先镇痛–全身性阿片类药物镇痛–椎管内药物镇痛–病人自控镇痛（PCA）•PCEA•PCIA–区域阻滞或局部麻醉•神经丛或外周神经阻滞•伤口局部浸润–胸膜间镇痛–其他疼痛治疗方法2020/3/20315.控制疼痛的常用方法分娩镇痛–硬膜外间隙阻滞–骶管阻滞–腰-硬联合阻滞–笑气吸入镇痛–宫颈旁神经阻滞+会阴部神经阻滞癌性疼痛治疗–三级阶梯药物治疗•甾体类•非阿片类•阿片类–椎管内药物镇痛–神经损坏术2020/3/20326.注意事项不论使用何种镇痛药物–都必须仔细观察镇痛治疗的效果和副作用–追求达到满意的治疗效果掌握疼痛的影响因素，合理选择止痛药物与方法–社会、家庭、精神、心理等2020/3/2033抛砖引玉术后镇痛管理必要性.现状2020/3/2034一.术后疼痛治疗方兴未艾术后重度以至极度疼痛的患者比例尚在增加，1995年报道为31%，2003年为39%。1WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83（5）:1090-1094.2ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97（2）:534-540.重度极度中度轻度1995120032重度极度中度轻度19%49%23%8%47%21%18%13%05101520253035404550PainNauseaVomitingSedationDizzinessFatigue二.非住院病人镇痛遭遇冷落1966-2000,156篇文献WuCLetal，Anesthesiology2000;96:994-1003疼痛恶心呕吐嗜睡头晕疲乏2020/3/2036三.术后持续疼痛需要重视下肢截肢手术50-80%Fisher1998开胸手术50%Bertrand1996乳房手术11-57%Jung2003腹腔镜胆囊切除3-56%Povourville1997腹股沟疝手术12%Aasvang20052020/3/2037四.病人自控镇痛技术静脉自控镇痛硬膜外导管留置自控镇痛周围神经置管自控镇痛切口和关节腔内自控镇痛阿片类病人自控镇痛其他路径（鼻内，经皮）ITS=离子导入透皮给药系统2020/3/2038五.非阿片类药物镇痛技术镇痛药物–对乙酰氨基酚–NSAID类(包括COX-2抑制剂)–NMDA拮抗剂(氯胺酮、右美沙芬)–2受体激动剂(可乐定，右美托咪啶)–其他(加巴喷丁、皮质类固醇、辣椒碱、烟碱、新斯的明等)区域技术(包括置管技术)–中枢阻滞(EDA、脊麻、CSE)–周围神经阻滞–切口浸润–关节腔内阻滞非药物技术2020/3/2039六.术后硬膜外镇痛优点出色的镇痛效果缩短术后肠梗阻时间减少肺部并发症的风险减少术后心肌梗死的风险减少持续术后疼痛的风险减少癌症复发风险的某些证据（？）2020/3/2040七.切口置管用于术后镇痛该技术在国际上广泛应用循证医学数据显示，其在下列手术中有效：–矫形外科（肩部、膝部、髋部、脊柱、髂嵴取骨术）–腹部手术（结直肠、疝气、子宫切除术、剖腹产手术）–乳房手术–开胸手术–其它手术（数据有限）目前为止尚未出现大的问题成为许多机构门诊手术后疼痛管理常规方法一些问题尚有争议，有必要进一步研究0100020003000400050006000700019992000200120022003200420052006200720082009大坪医院术后镇痛工作量静脉70%神经阻滞10%硬膜外20%2020/3/2043管理模式组长：药物配方设计医生：宣教，术前谈话期间预约护士：根据预约或临时需求配泵–早期由一名医生承担–兼顾妇科、泌尿外科等用泵科室手术•上午配制，下午巡查；夜间值班医生负责；–电子泵（周一至周五）–机械泵（周末或节假日）–夜间预备机动医助：巡泵（参数调整，药量补充，药泵回收）术后疼痛治疗评估记录单2020/3/2046现状分析麻醉科主管一名副教授：–负责药物配方二名医生：–按周交替巡泵，镇痛评估，兼顾带泵病人术后随访二名护士：–药泵配制，送达手术间，麻醉医师装泵；–回收药泵，残液登记、销毁；–兼顾麻醉药品、处方、安瓿管理；–上午、下午、夜间药泵巡查一次，疼痛治疗服务与评估；–值班医生处理相关问题。病房参与度：低评估记录残液登记夜间服务随访质量2020/3/2047术后疼痛管理影响元素麻醉医生自身是否有足够认识与宣教力度病人对疼痛控制是否具备基本理念和了解病人自控镇痛（PCA）设备和技术掌握程度是否到位对镇痛效果的评估周期是否合适昼夜值班和巡查工作人员是否保证PCA泵费用是否纳入医疗保险报销目录病房护理人员是否参与评估和管理外科医师是否合作和认同阿片类药物使用政策和规定是否产生限制专用处方与药品管理的繁琐2020/3/2048它山之石瑞典Örebro大学医院管理经验之启示2020/3/2049疼痛小组任务疼痛程度定期评价疼痛干预治疗后再评价疼痛评分的文件记录：使疼痛可见疼痛管理的标准化方案–镇痛方法–患者信息常规审查与信息反馈–外科医师、麻醉医师、护士和管理人员2020/3/2050全院目标（1991）手术患者疼痛的VA