2015《精神分裂症防治指南》第2版解读(郭中孟)

江西省精神病院江西省精神卫生中心郭中孟主任医师2015.10.262015《中国精神分裂症防治指南》第二版解读本指南目录第1章精神分裂症概述第2章精神分裂症的病因与发病危险因素第3章精神分裂症的临床评估和诊断分类第4章精神分裂的治疗策略第5章精神分裂症的治疗方法第6章精神分裂症的药物治疗程序第7章特殊人群精神分裂症第8章精神分裂症的共病与治疗第9章精神分裂症的康复参考文献附件1精神分裂症国际最新治疗指南附件2缩略语一览表概述《中国精神分裂症防治指南》第一版自2003年9月起使用，2007年正式出版，使用已有12年。在临床中推广使用已近10年，成为精神分裂症最佳合理临床治疗选择的重要参考依据。较前一版相比，2015年第二版指南的主要变化包括：1、增补了国内外新上市的抗精神病药物，包括氨磺必利、帕利哌酮、洛沙平、阿塞纳平、鲁拉西酮、布南色林等，以及一些非典型抗精神病药物的长效注射剂；2、增加了国内外新的临床研究证据与Meta分析结果及先进的治疗理念；3、参考了包括APA（2010）、WFSBP（2012）及NICE（2014）等机构发布的国外精神分裂症治疗指南的更新建议和内容。新版指南强调：精神分裂症需要全程的长期治疗。抗精神病药物的维持治疗对预防疾病复发非常重要，是决定疾病预后和社会功能损害程度的关键因素，一定要保持急性期治疗获得的临床治愈疗效，避免疾病复发与症状的波动。维持治疗的时间为：★首发患者：至少需要2年★一次复发的患者：需要3-5年★多次复发者：需要维持治疗5年以上维持期治疗的时间需要依据个体化原则；维持期治疗推荐使用急性期获得临床治愈的抗精神病药物，以一种抗精神病药物为主，并使用适宜的个体化剂量；维持治疗中推荐使用安全性高且耐受性好的抗精神病药，减少药物不良反应并及时处理药物不良反应，提高患者药物治疗的依从性。治疗依从性差导致疾病多次复发的患者可以考虑使用长效剂型。另外，针对药物治疗安全性及耐受性的评估同样重要。针对精神分裂症药物治疗程序，新版指南从以下各个方面进行了阐述：1、急性期治疗；2、非自愿住院患者的处理及治疗原则；3、慢性精神分裂症患者的急性期药物治疗；4、难治性精神分裂症的药物治疗；5、精神分裂症的长期治疗；6、阴性、认知、抑郁症状的辅助治疗；7、抗精神病药的不良反应与防治。指南同样就药物的超说明书使用（off-labeluseofmedications）进行了说明。指南中介绍的药物中有一些药物仅在国外获得了精神分裂症的适应证许可，但在国内尚未获得精神分裂症的适应证许可；有一些药物在国内外均未获得精神分裂症的适应证许可（药品说明书上未标明精神分裂症为适应证），但经常被临床用于精神分裂症的增效治疗或辅助治疗。本指南介绍的药物超说明书使用主要来源于发表的研究论文、专家共识与临床经验，其剂量与用法仍需要参照药品说明书。本指南中的证据分级与推荐分级标准精神分裂症的临床评估①确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和严重程度；②了解精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；③了解对患者社会功能的影响；④探索发病与影响预后的可能危险因素。2014年５月正式公布的DSM-5根据精神分裂症临床症状的演变，将临床分型取消，取而代之的是发作的不同时期，分为：初次发作，目前在急性发作期；初次发作，目前为部分缓解；初次发作，目前为完全缓解；多次发作，目前在急性发作期；多次发作，目前为部分缓解；多次发作，目前为完全缓解。近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为以下５个症状群（５维症状）：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。该描述对加深对精神分裂症的认识以及探讨药物治疗的靶症状有一定的价值。DSM-5中精神分裂症首次以谱系分类,称为精神分裂症谱系及其他精神病性障碍，包括：分裂型（人格）障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍（双相型／抑郁型）、物质／药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍、紧张症、与其他精神障碍有关的紧张症、由于其他躯体疾病所致的紧张症、未定的紧张症、其他特定的精神分裂症谱系及其它他精神病性障碍、未定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。并且排在神经发育障碍之后，这提示精神分裂症谱系障碍的发病存在一定的神经发育（障碍）基础。DSM-5精神分裂症（295.90；F20.9）的诊断标准Ａ．症状标准存在２项（或更多）下列症状，每一项症状均在１个月中相当显著的一段时间里存在（如成功治疗，则时间可以更短），至少其中１项必须是（１）、（２）或（３）：（１）妄想；（２）幻觉；（３）言语紊乱（例如频繁离题或不连贯）；（４）明显紊乱的或紧张症的行为；（５）阴性症状（即情绪表达减少或动力缺乏）。急性期治疗目标针对急性期治疗策略，指南强调早诊断，早治疗，针对急性期患者宜采取积极的药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性。积极按照治疗分期进行长期治疗，争取扩大临床缓解患者的比例。根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗。根据经济情况，尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物。此外，指南还建议积极进行家庭教育，争取家属重视，建立良好的医患联盟，配合对患者的长期治疗；定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。抗精神病药物治疗原则１、一旦确定精神分裂症的诊断，尽早开始抗精神病药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑等；也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利等。２、急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物。疗效不佳者也可以考虑使用氯氮平，但应该严格定期检查血液白细胞与中性粒细胞数量。３、以单一用药为原则。治疗个体化，因人而异。从小剂量起始，逐渐加至有效剂量。药物滴定速度视药物不良反应及患者症状改善而定。维持治疗期，剂量可酌情减少，足疗程治疗。４、定期评价疗效，指导治疗方案。定期评定药物不良反应，并对症处理。５、注重药物不良反应，因为药物不良反应既影响医生选药，也影响患者是否停药。药物不良反应可引起或加重精神症状，影响患者的生活质量。首发精神分裂症患者药物治疗的注意点★个体化选药：首次初次用药对药物敏感（疗效与不良反应），抗精神病药物的选择应注意个体化，综合考虑患者的精神症状和躯体状况，特别关注药物的不良反应，包括长期不良反应；★低剂量起始：对于首次发作的精神分裂症患者，无论是第一代抗精神病药（FGA）还是第二代抗精神病药（SGA），均应从标准剂量的最低剂量开始用药；★EPS风险：对于首次发作的精神分裂症患者，抗精神病药物更容易引起锥体外系不良反应，应格外引起重视；★代谢问题：治疗过程中应对代谢相关的指标加以注意。首发精神分裂症药物治疗的指南推荐★FGA和SGA治疗首发精神分裂症都有效（A级证据，1级推荐）★治疗首发精神分裂症患者的治疗剂量应低于慢性精神分裂症患者（A级证据，1级推荐）★鉴于SGA引起神经系统不良反应风险更低，基于有限的证据推荐SGA作为首发精神分裂症患者的一线用药（C级证据，3级推荐）。另外，有限的证据支持SGA在减少首发精神分裂症患者治疗中断方面的优势。例如EUFEST研究显示，氨磺必利、齐拉西酮、奥氮平及喹硫平的一年总停药率分别为13%、14%、17%和19%,均低于氟哌啶醇的30%。首发精神分裂症部分治疗药物的治疗剂量推荐复发或多次发作患者的评估针对复发或多次发作患者，应对患者以往治疗方案进行详细、认真的回顾和评价，包括：★治疗药物的选择、不同治疗阶段的药物剂量、持续治疗时间；★以往疗效评价、治疗依从性、中断治疗原因、治疗相关不良反应；★患者躯体健康状况、物质滥用等共病问题；★药物经济学及社会支持系统影响因素等。复发及多次发作患者药物治疗的注意点★选药原则：抗精神病药物的选择应参照以下信息：患者既往药物治疗的症状变化和不良反应、合并的疾病，可能与同时使用其他药物产生的相互作用；★尽快加量：药物剂量应尽快增加至可耐受的目标剂量，同时监测患者的临床状态；★不良反应：特别关注抗精神病治疗相关的不良反应；★依从性问题：多次发作患者常见诱因是依从性差，治疗不规范，应激性生活事件等；如患者治疗依从性差，应进一步加强。证据显示，不同抗精神病药针对精神分裂症症状的疗效不尽相同。2009年，一项发表于《柳叶刀》的Meta分析对SGAs和FGAs对症状的控制效果进行了比较，共纳入了150项短期研究、21533例患者。该研究显示，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齐拉西酮和佐替平中，仅有氨磺必利、氯氮平、奥氮平及利培酮对总体症状及阳性症状的控制优于氟哌啶醇。复发和多次发作精神分裂症药物治疗推荐意见总结★FGAs和SGAs均可有效治疗急性发作（A级证据，1级推荐）；★部分证据支持SGAs在减少治疗中断以及预防慢性患者疾病复发方面有优势（B/C3级证据，3/4级推荐）；★部分证据支持某些SGAs的总体疗效优于其他SGAs和FGAs（B/C3级证据，3/4级推荐）；★除非患者对药物不耐受或与正在使用的其他药物存在禁忌，否则在更换为另一种抗精神病药前，患者应在恰当的剂量下治疗2-8周（C级证据，4级推荐）。与首发患者的主要区别在于，复发和多次发作患者目标剂量普遍更高。复发和多次发作精神分裂症部分治疗药物的治疗剂量推荐精神分裂症阴性症状的治疗建议★SGAs治疗原发性阴性症状优于FGAs（B级证据，3级推荐）；★治疗以阴性症状为主的精神分裂症患者，氨磺必利/奥氮平证据充足，推荐级别较高（A级证据，1级推荐）；★利培酮、喹硫平、齐拉西酮也可应用于以阴性症状为主的患者，但证据强度不及上述两种SGAs（B级证据3级推荐）；★部分抗抑郁药（如西酞普兰）对精神分裂症阴性症状的增效治疗无明显效果，若使用抗抑郁药，可酌情选择氟西汀、曲唑酮或米氮平、米安舍林（B级证据，2级推荐）。★rTMS对精神分裂症阴性症状具有巨大潜力（B级证据，2级推荐）★阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低：氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、奥氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齐拉西酮40-80mg/d的剂量范围更有利于阴性症状的改善；或者谨慎使用小剂量氯氮平50-100mg/d。精神分裂症激越症状的治疗建议★劳拉西泮和FGAs治疗急性期攻击行为和精神运动激越的疗效相当（C级证据，4级推荐）；★氯丙嗪因其疗效和耐受性不佳，不推荐用于激越和兴奋症状（C级证据，4级推荐）；★若患者的激越行为明确与精神症状有关，可以联合使用抗精神病药物和劳拉西泮（C级证据，4级推荐）；★SGAs的肌注剂型（奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮）的疗效并不优于氟哌啶醇的肌注剂型，但运动不良反应较后者更少（A级证据，1级推荐）。精神分裂症认知缺陷的治疗建议★抗精神病药物对患者神经认知功能可产生轻至中度获益（B级证据，3级推荐）；★没有证据支持FGAs对患者认知功能的改善，有证据推荐SGAs用于改善患者认知功能（C3级证据，4级推荐）；★在一项比较奥氮平和氨磺必利的研究（Wagneretal.2005）中观察到二者均对患者认知功能有中度改善，并在另一项研究（Mortimeretal.2007）中也获证实（C3级证据，4级推荐）。紧张症状群或精神运动抑制治疗的建议DSM-5：紧张症可能是一种特定的抑郁症、双相障碍、精神病性障