58手术部位感染预防与控制

浅谈手术部位感染预防和控制感染控制科卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知卫办医政发[2010]187号SSI——表浅手术切口感染感染仅累及切口皮肤或者皮下组织，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿、胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织下列情况不属于表浅切口感染针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。SSI——深部切口感染感染累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据SSI——深部切口感染同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。SSI——器官（腔隙）感染感染累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的，并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据下列情况需怀疑SSI术后三天以后，发热T38℃伤口外观改变，发红，有分泌物伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出需用抗生素控制需要提前拆线引流伤口分泌物流出临床已诊断切口感染说明创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。手术切口深部和浅部均有感染时，仅需报告深部感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。切口脂肪液化、液体清亮，不属于切口感染。局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。外阴切开术切口感染应记在皮肤软组织感染中手术切口的分类切口类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术部位感染的危险因素手术部位感染预防要点管理要求1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。2.医疗机构要加强对临床医师，护士，医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施降低感染率。4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确，合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。手术部位感染预防要点感染预防术前预防手术部位感染的措施1.缩短术前住院时间3.皮肤准备4.消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染5.抗菌药物应用6.不应参加手术人员7.外科手消毒8.重视术前患者抵抗力尽量缩短术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2.有效控制糖尿病患者血糖水平WHO推荐：准备接受任何手术的患者，不应去除手术部位的毛发；如果有明显需要，只能使用剪刀。任何情况下，强烈反对使用剃刀去除毛发，无论是在手术前或在手术室中。皮肤准备正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染手术前进行沐浴或洗澡，是预防手术部位感染非常好的一个临床实践措施，使用普通的肥皂或抗菌皂液均可以达到上述预防手术部位感染的目的围手术期合理、正确的预防性使用抗菌药物能减少手术部位的感染是肯定的，但不是绝对的。必须注意到预防手术部位感染的各个环节，才能有效的减少手术部位的感染。抗菌药物应用如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。早期容易清除细菌大量繁殖引起炎症一般3小时内不定植，8小时后定植，10小时-2、3天感染。污染发展到感染的时间取决于三种因素：细菌毒力、细菌数量及机体抵抗力。SSI发生的过程感染定植细菌污染细菌粘附于组织细胞表面，尚未大量繁殖，但不易迅速清除。预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。★应在手术开始前30min-1小时内给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。★在手术室给药而不是在病房给药。★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天。应用方法★应静脉给药，30min滴完。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。若手术超过３h或出血量＞1500ml，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素则无须补充给药。手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次3hr0.85%0.85%1.7%3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.05半衰期：#1.5~1.9hr半衰期：##3.5~4hr801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。不应参加手术人员手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。外科手消毒水电解质不平衡、营养不良、低蛋白血症、贫血及机体潜在的感染病灶，均可增加术后感染的机会，术前应予积极纠正，使患者处于最佳状态。重视术前患者抵抗力术中预防手术部位感染的措施1.环境清洁2.手术器械、器具及物品等达到灭菌水平3.严格遵循无菌技术原则4.良好的手术操作5.体温正常6.确保引流充分。保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。环境清洁手术人员尽量轻柔的接触组织，保持有效的止血，最大限度的减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。良好的手术操作术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。体温正常术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。体温正常可放可不放的引流尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物应尽早去除。长时间放置引流物并不是持续应用抗菌药物的指征（个别情况除外，如脑室引流）。确保引流充分术后预防手术部位感染的措施1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。2.为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。3.术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。•33