有创血压监测陈瑶

有创动脉血压监测定义•经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。有创动脉血压监测优点动脉血压监测可以反应心排除量多和外周血管阻力，其与血容量、血管壁弹性、血浆粘稠度等因素有关，是血流动力学监测的重要指标之一。其中有创动脉血压监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法，能够反映每一个心动周期的压力变化，可以持续、动态、直接监测收缩压、舒张压加平均动脉压，并将其数值和波形显示于监护仪屏幕上，监测过程不受人工压力、袖带宽度及松紧度等影响，准确可靠，随时取值，还可以根据动脉波形的变化来判断心肌的收缩功能，并可反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。哪些患者适宜应用创动脉血压监测对于休克、危重症患者及严重的周围血管收缩、重大手术或者存在高循环功能障碍的风险的手术患者的有创动脉血压监测结果更为可靠。禁忌症–穿刺部位或其附近存在感染；–凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；–患有血管疾病的病人，如脉管炎等；–手术操作涉及同一部位；•ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压常用于动脉内置入导管的位置桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次股动脉。以桡动脉为例。术者左手中指触及桡动脉搏动,食指在远端轻轻牵拉该动脉,穿刺点选在搏动最明显处,常规消毒,铺巾,套管针与皮肤呈30°角对准穿刺点进入皮肤,见有回血,立即送外套管,随后取出针芯,血外流通畅即为穿刺成功。迅速连接测压管,用针贴在穿刺点固定,0.1%肝素冲洗管道,将传感器放置在与右心房平齐处(即第4肋间腋中线水平),并与监护仪相连,校零后即可测压。监测方法如何识别有创动脉血压的正常波形（1）升支：表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值100-140mmH。升支的斜率和幅度受斜率和幅度受射血速度、心排出量以及射血所遇的阻力的影响，射血遇到的阻力打，心排出量小，射血速度慢，则脉搏波形中升支的斜率小，幅度低；反之，射血所遇到的阻力小，心排出量打，射血速度快，则升支较陡，幅度也较大。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢的动脉收缩压高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。（2）降支：心室射血后期，射血速减慢，进入主动脉的血量少于由主动脉向外周的血量，故被扩张的大动脉开始收缩，有创动脉血压逐渐降低，形成脉搏波形中降支的前段。随后，心室收缩，动脉血压继续下降，形成降支的其余部分，下降至最低点的为舒张压，正常位60-90mmHg。降支上有一个切迹，发生在主动脉瓣关闭的瞬间。降支的形状可大致反应外周阻力的高低，外周阻力高时，脉搏波降支的下降速率较慢，切迹的位置较高；如果外周阻力较低则降支的下降速率较快，切迹之后降支的坡度小，较为平坦。(3)重搏波：因为心室舒张时室内压力下降，主动脉内的血液向心室方向返流，这一返流使主动脉瓣很快关闭，返流的血液使主动脉根部的容积增大，并且受到闭合的主动脉瓣的阻挡，发生的反折波，因此在切迹的后面形成一个短暂的向上的小波，称为重搏波。如何分析有创动脉压的异常波形（1)升支陡峭显著，各组成部分突出，收缩压和（或）舒张压升高，考虑为高血压的表现。（2)压力降低，波形减小，重搏波不清楚，考虑为低血压的表现。（3）升支延缓，压力降低，重搏切迹不易辨认，考虑主动脉狭窄的表现。（4）升支陡峭，收缩压升高，脉压增大，重搏切迹消失，考虑为主动脉瓣关闭不全的表现。（5）波形变小，压力降低，吸气相压力降低更为明显，考虑为心包填塞或缩窄性心包炎的表现。（6)升支和降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小且随呼吸的不稳基线，重脉切迹不明显，考虑为低血容量或心肌收缩功能降低。测压时注意事项直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上；为防止导管堵塞，要肝素盐水冲洗导管，保持测压径路的通畅；同时要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响有创血压的测量；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。影响有创动脉压监测的因素常见因素有管道堵塞、管道中有血或气泡、管道扭曲、管道太长100CM、连接处太多或者连接不紧密、换能器损坏、换能器位置不当等。有创动脉压监测的并发症（1)感染：与穿刺污染、压力监测系统的污染有关，可并发局部感染，严重者可引起血行感染，应积极预防。（2）远端肢体缺血：引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部常时间包扎过紧等也可引起。（3）血栓的形成：与血管壁损伤、导管太硬及置管时间过长等因素有关。（4）局部出血、血肿：与穿刺失败及拔管未有效的压迫止血有关。（5）其他：如空气栓塞、假性动脉瘤形成、穿刺局部疼痛、神经病变等。避免有创动脉压的监测并发症的护理事项（1）感染：置管时严格无菌操作。保持穿刺处皮肤干燥、清洁、无渗血。严格无菌操作，保持测压管道始终终保持无菌状态；穿刺处每天消毒及更换敷料，并用无菌透明贴覆盖，防止感染，局部污染或可疑污染时应及时处理；延长管、三通管等物品每1～2d更换1次；特别是在由测压管内抽取血标本时，导管接头应用碘剂严密消毒，不得污染，并将管道内血液冲洗干净；严密观察患者体温，查血常规，如患者出现寒战、高热，应及时寻找感染源，必要时做穿刺点细菌培养或血培养以协助诊断，并合理使用抗生素；导管留置时间一般72-96h，不应超过7天，太久易引起感染,如局部出现红、肿、热、痛等感染征象应立即拔除。（2）防止远端肢体缺血：桡动脉置管前做ALLen实验，判断尺动脉是否有足够的血液供应，穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤；选择合适的穿刺针，切勿太粗及反复使用；密切观察术侧远端手指的颜色与温度；当发现有缺血征象如皮肤苍白、发凉及有疼痛感等异常变化时，应及时拔管；固定置管肢体时，切勿环形包扎或包扎过紧。（3）血栓形成：妥善固定导管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲；肝素盐水（2-5u/ml),压力袋（保持在300mmHg)以维持2-4ml/h的冲洗；每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水快速冲洗，防止凝血；管内有血凝块时应及时抽出，切勿将血凝块推入，以免发生动脉血栓；循环稳定后应及时拔除导管；防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密。（4）局部出血和血肿：进行穿刺时,应尽量减轻对动脉的损伤,防止反复穿刺;在应用0.1%肝素钠进行冲管时,给予按需间断冲洗(每1～2h冲洗管道一次,每次1ml);并应随时观察穿刺处有无渗血,穿刺肢体末梢血运状况,若发现远端发白、肿胀或湿冷,应立即拔除。拔除导管后应压迫5-15min，对抗患者应在停用抗凝剂2h后再拔管，增加压迫时间或局部使用弹性绷带加压包扎，30min后再予以解除。（5）其他:注意压力及波形变化，及时记录生命体征，如发生异常，准确判断患者病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生；穿刺针与测压管应固定牢固，尤其在患者躁动时；测压管路应控制在100cm以内尽量少接三通；及时检查各管道,防止松动,脱出，保证测压管道的密闭，特别是在校零和抽血过程中应避免气体栓塞和漏液的发生。护理临床思维解惑1、影响有创动脉血压监测的因素有哪些？2、如何判断波形传输的准确性？3、如何实施Allen实验？4、常用于动脉内置入导管的部位有哪些？5、何谓平均动脉压？