起搏器程控小讲座-PPT课件

起搏器程控小讲座心内科蔡彬妮内容起搏器功能与分代起搏器适应症的进展起搏器程控的目的认识可程控参数起搏器程控起搏系统故障及处理[起搏器功能与分代]分代类型时间功能缺点第一代固律型1958起搏竞争性心律第二代按需型1968起搏、感知起搏综合征第三代生理型1977起搏、感知和各种生理性功能AAI综合征、DDD-PMT、DDDR综合征第四代自动化1992自动化调整起搏、感知及各种生理性功能的参数昂贵[起搏器适应症的进展]传统适应症：心电活动的衰竭缓慢性心律失常：SSS，III度AVB新适应症：心电活动紊乱：快速性心律失常心房水平：房颤；心室水平：LQTS非心电活动：HOCMCHF神经介导性晕厥[起搏器程控的目的]针对具体病人选择最佳的起搏方式和参数节省起搏器电源，延长其使用寿命；诊断和处理起搏器故障和并发症诊断和处理心脏并发症，改善心功能；进行无创电生理检查InterrogationMeasuredData…Tests…DiagnosticData…Print/Save…Parameters…ReturntoInitialReturntoStandardPatientData…SystemOptions…IEGM/Marker询问信息数据测试诊断数据打印、储存参数恢复原始状态恢复标准状态病人资料系统选择腔内心电图，标记[程控仪菜单]AVDelay170msPVDelay150msRRAV/PVDelayOFFShortAV/PVDel70msARef(PVARP)275msPostV-ABlank100msVBlanking12msVAutoCaptueOFFERSensitivity2.3mVMagnetRespBATTTESTAutoModeSwitchOFFVSafetyStandbyONPVCOptionsOFFPMTOptOFF起搏房室间期跟踪房室间期自动房室间期最短房室间期心室后心房不应期心室后心房空白期心室空白期心室自动夺获ER感知磁铁反应自动模式转换心室安全起搏室早后反应一、起搏模式生理性起搏与起搏综合征：生理性起搏包括3个方面：房室顺序收缩双室同步收缩及正常的心室激动顺序变时作用（频率适应性起搏）起搏综合征：VVI尚失了正常的房室顺序及心内激动顺序致：1）心房辅助泵功能15~45%丧失；2）室房逆传使房室几乎同时收缩；3）双室不同步收缩DDD：1）并非真正的左室顺序起搏，2）尚失了正常的心内除极顺序，3）静态心功能改善优于VVI，但对运动时心功能的改善不如VVIR对于房室传导正常者，AAI的血流动力学效应优于DDD对于变时功能不良的病窦患者，血流动力学效应：DDDRVVIRDDDVVI北美和英国起搏及心电生理学会代码I起搏的腔II感知心腔III对感知的反应IV程控特点V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:休克电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单(A或V)S:单(A或V)O:无二、时间间期与频率时间间期是一个相当烦人的问题！单腔时间间期术语低限频率不应期空白期高限频率低限频率间期——基础起搏间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60定义起搏器起搏的最低频率不应期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制不应期空白期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激空白期不应期高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR/60/120定义起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR模式）空白期不应期高限传感器频率间期单腔模式举例VOO模式空白期心室起搏心室起搏低限频率间期VOO/60非同步起搏发送输出。不管自身的活动如何VVI模式低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏{VVI/60起搏受自身活动的抑制VVIR心室起搏心室起搏不应期/空白期低限频率高限频率间期（最大传感器频率）VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以传感器指定的频率起搏AAIR低限频率间期心房起搏心房起搏不应期/空白期高限频率间期（最大传感器频率）AAIR/60/120（无活动）基于心房的起搏能够产生正常的房室激活顺序心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm滞后—窦房结优先可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm双腔时间间期频率=60bpm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式频率=60ppm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室感知心房起搏心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期起搏的或非不应期感知心房事件开始可分开设定的房室间期——感知房室间期/起搏房室间期DDD60/120心房逸搏间期（V-A间期）低限频率间期--房室间期心房逸搏间期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval由起搏事件或感知的心室事件开始的在下一个心房事件之前的间期=低限频率间期--房室间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800ms心房逸搏间期（V-A间期）心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100bpm低限频率间期{高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房不应期(PVARP)不应期心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件开始心室不应期是用来防止如T波感知之类的自抑制心室后心房不应期是主要用来防止逆向P波的感知APVP心室不应期(VRP)房室间期（心房不应期）空白期不应期的最开始部分--不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期(PVAB)心房后心室空白期心室空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）其他双腔模式VDD高限跟踪极限VDDLR=60ppmUTR=120ppm自发心房活动=700ms(85ppm);紧随间隙后低限频率间期{ASAS心室起搏心室起搏心室起搏提供心房同步起搏系统使用一根单传递导线DDI/R低限频率间期DDI60AV=200msPVARP=300ms心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏低限频率VA间期PAVPVARPPAVPVARP一种非跟踪模式可以以较低或传感器指定的频率提供房室连续起搏三、起搏与感知1、起搏阈值及影响因素2、感知3、电极极相起搏阈值定义：稳定、持续、有效起搏的最低电能量。不同部位：心外膜7V，心内膜：A1.5v,V1.0v冠状静脉窦：最低0.5v，慢性阈值可达6~8v急性阈值：植入1个月内，变化大，不稳定；慢性阈值：植入1月，相对固定，可有慢性阈值升高。AAD对起搏阈值的影响：I类绝大多数可提高起搏阈值，尤其Ic类；II类不影响；III类可能不影响；IV类研究结果不一致阈值的3种变化感知定义：对一定幅度的电信号加以感应、觉察并一起它的反应。感知回路：正负极与起搏回路一样；感知电场相当于感知正负极的距离，在此范围内达到一定振幅的电位均可被感知。感知过度常发生于单极导线。感知种类：P，R反应方式：I（VVI，AAI），T（VVT，AAT，DDTA=DDD+AAT），感知后延迟触发（VAT）感知阈值（mv）：可被感知的最小心房或心室电信号的幅度；感知灵敏度(mv):可程控感知安全度=自身心电活动/感知灵敏度:200~300%感知异常：感知过度，感知不良，交叉感知自动感知功能：保证和维持安全感知。电极的极性单极双极起搏起搏钉高大，易识别起搏钉矮小。不易识别感知易误感知抗干扰较强程控不可程控可程控为单极和双极四、其他功能1、自动阈值夺获2、自动模式转换，3、室早后反应4、心室安全起搏1、自动阈值夺获3~4种PM，只对心室，双极电极1、beat-by-beat确认（ER感知系统）2、自动安全备用起搏（4.5v,0.49ms）3、自动阈值夺获（q8h）4、自动输出调整：阈值+0.25v2、AutoModeSwitch目的：避免不适宜的快速心室起搏跟踪ATachDetRate（房速检测频率）发生模式转换的频率ATDRP=AVD+PVAB不同起搏器有不同转换程序：Pacesetter:连续5个PPATDRPKappa700:4/7制；AF转换模式Biotronic:X/8制导致MS的情况：程控后、电池耗竭、噪音内干扰、自主房率增快等逆转换：当自主心房频率下降至上限频率时发生3、VSafetyStandby心室安全备用起搏交叉感知（Crosstalk）双腔起搏系统中心室感知到心房的活动后，抑制心室发放脉冲。降低起搏器在心房输出脉压，降低心室感知灵敏度均能避免交叉感知。但有可能引起心房不能起搏或心室不良感知。心室安全备用起搏：用于防止由于交叉感知引起的心室发放脉冲的抑制。当如何信号在交叉感知窗口内被感知，起搏器即在心房发放脉冲后的120ms发放心室脉冲。空白期交叉感知窗口正常感知64ms120ms心房脉冲4、室早后反应与PMT终止程序PMT（起搏器介导性心动过速）[狭义]：由双腔起搏系统参与诱发及维持的环形运动心动过速。机制：在有逆传的病人中，双腔DDD起搏器跟踪由房室结逆传引起的房性事件，引起由起搏器前传、房室结逆传的快速心律失常。[广义]：双腔起搏器参与的起搏频率异常加快的心律失常。PMT的频率=上限频率。引发PMT原因：1、室性早搏（PVC）、PAC2、杂波干扰，以肌电位多见3、心房感知异常解决PMT方法1、将PVARP值延长至大于病人逆传时间：2、设置PVC功能（PVCOptions＋PVARP）3、设置终止心动过速指令（PMTOpt）各家程序不一，但均具有诊断-确认-终止3个步骤。4、缩短AV延迟；5、降低心房感知灵敏度；6、降低最大跟踪频率7、放置磁铁8、转变起搏模式为非跟踪模式（DVI，VVI）9、设置房性心律探测窗（ela）室早后反应：＋PVARPonPVC大部分的PMT由室性早搏引起，比较先进的双腔起搏器在DDD或DDDr模式下，当感知到室性早搏后，自动延长PVARP值一次，既避免了起搏器感知到由逆传引起的房性活动，也避免了因固定长度PVARP对最大跟踪频率的影响。PMT终止方法10BEATSMTR－－ON原理：起搏器检测起搏心室率。当发现有连续10次起搏器起搏心室率达到最大跟踪频率时，将自动延长延一次PVARP，因而就不能感知由逆传引起的心房活动，PMT即告终止。[起搏器程控]1、起搏模式的选择2、起搏频率的设定3、设定AV间期4、起搏电压的设置5、感知的设置6、设定电极极相7、开通其他功能8、磁频的作用1、起搏模式的选择VVIAAIDDDVVIRAAIRDDDR2、起搏频率的设定BaseRate一般设置60min下调起搏频率：1）患者不适应；2）VVI有VA逆传时；3）减少耗电；4）心率快时有心绞痛等等上调起搏频率：1）心功能不全者可调高以增加心输出量；2）