房颤与脑卒中--指南与共识2015《中国心房颤动患者卒中预防规范》--By-Dr.Li

房颤与脑卒中指南与共识2015《中国心房颤动患者卒中预防规范》流行病学2004年数据：我国30-85岁居民房颤患病率0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数；瓣膜性房颤中，合并二尖瓣狭窄的占40%非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍，70%的脑卒中后果严重；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍；卒中风险随年龄增长而增高房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%脑卒中的风险在不同房颤类型（阵发性、持续性、长期持续性房颤）类似房颤相关卒中：重、易复发、病死率=2×非房颤相关脑卒中风险评估与抗凝策略·非瓣膜性房颤CHADS2评分系统使用广泛，0分低危，1分中危，≥2分高危若无禁忌症，≥2分，具有中-高脑卒中风险患者，应长期口服抗凝药=1分，优先考虑抗凝，也可应用阿司匹林100-300mgqd=0分，一般无需抗栓治疗风险评估与抗凝策略·非瓣膜性房颤部分低危患者若抗凝治疗，仍能获益。再区分低危患者，使用CHA2DS2-VASC≥2，建议抗凝=1，衡量获益与风险，可抗凝，可阿司匹林，或不用抗栓治疗，优选抗凝=0，不用抗栓年龄65岁孤立房颤者，女性性别不作为危险因素风险评估与抗凝策略·非瓣膜性房颤瓣膜性房颤：定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝治疗适应症出血风险评估与抗凝策略抗凝—出血风险↑，控制好INR+其他出血危险因素，颅内出血发生率为0.1%-0.6%出血风险评分系统HAS-BLED，0-2分为低风险，≥3分风险增高出血风险评估与抗凝策略出血风险评估与抗凝策略CHADS2≥2+HAS-BLED≥3时，审慎评估获益风险，纠正出血风险因素，严密监测，适宜抗凝方案，仍能净获益，HAS-BLED↑不是抗凝禁忌症CHADS2≥2+HAS-BLED3时，严密监测下抗凝，减少出血CHADS22+HAS-BLED≥3时，慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并考虑患者的意愿华法林抗凝瓣膜性房颤：标准治疗非瓣膜性房颤：与安慰剂比，脑卒中相当危险度↓64%，全因死亡率↓26%华法林：强水溶性，生物利用度100%，口服后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36-42h，与血浆蛋白结合率达98%-99%，在肺、肝、脾、肾储积，经肝脏细胞色素P450代谢，代谢产物由肾排泄。华法林抗凝·代谢影响因素遗传基因的影响明显增强抗凝：胺碘酮、保泰松、磺吡酮、甲硝唑、磺胺甲氧嘧啶轻度增强：西米替丁、奥美拉唑减弱：巴比妥、利福平、卡马西平增加出血：非甾体抗炎药、某些抗生素、抗血小板聚集药物其他：饮酒、食物中VitK、肝肾功能异常等华法林抗凝·用法抗凝强度：INR2.0-3.0，出血和血栓栓塞风险均较低，TTR60%疗效最佳初始剂量：1-3mg，若需快速抗凝，联用普通肝素或低分子肝素5天以上，当INR达到目标范围后，停用肝素；随华法林剂量不同，口服2-7天开始出现抗凝作用监测频率：首次服用华法林后2-3天监测INR，住院患者每天或隔天监测INR，直至INR达标病维持至少两天，此后可延长监测时间间隔；门诊患者稳定前数天至1周监测1次剂量调整：初始剂量1周后可按原剂量5%-20%幅度调整，并连续（每3-5天）监测INR华法林抗凝·用法一次INR轻度升高或降低可以不急于调整剂量，应寻找原因，短期复查INR超出目标值范围明显增加不良事件，但单次INR超出范围，不良事件发生率相对较低两次INR位于目标范围之外，应调整剂量华法林抗凝·INRINR升至5-10，暂停华法林1d或数天，再重新调整并监测，若患者有高危出血倾向或发生出血，需积极措施迅速降低INR（Vitk1、新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物、重组凝血因子VIIa）VitK1，避免过量，INR5-10→VitK11.0-2.5mg，INR10→VitK15mg华法林抗凝·注意华法林抗凝·出血表现为轻微出血、严重出血轻微出血：包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等严重出血：可表现为肉眼血尿、消化道出血、最严重的可颅内出血华法林抗凝·出血轻微出血+INR达标，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测严重出血，立即停药，输注凝血酶原复合物逆转抗凝，静脉注射VitK15-10mg非瓣膜性房颤前瞻研究中，INR在2.0-3.0时，严重出血发生率为1.4%-3.4%，颅内出血的发生率为0.4%-0.8%抗血小板聚集·预防的疗效与安慰剂比，脑卒中发生率减少22%，其中阿司匹林减少19%，大出血风险与华法林无差异双抗（阿司匹林+氢氯吡格雷），与阿司匹林比，降低主要终点事件（如脑卒中）风险28%，大出血风险显著增加；与华法林比，降低主要终点事件风险劣于华法林，大出血风险类似抗血小板聚集·建议瓣膜性房颤脑卒中预防：应选择抗凝药物，不建议抗血小板聚集，对已规范口服抗凝药的风心病或人工瓣膜置换术后患者，仍复发性栓塞事件，而无出血高风险，可华法林+阿司匹林100mgqd，INR2.0-3.0非瓣膜性房颤脑卒中预防：CHA2DS2-VASC评分≥1应优先抗凝，聚集应用抗凝药物的患者，可考虑应用抗血小板聚集，对出血风险小的患者可阿司匹林75-150mg+氢氯吡格雷75mgqd，如出血风险高，可单用阿司匹林75-325mgqd（疗效相对差）脑卒中后的抗凝治疗服用抗凝药，仍有1%-4%房颤患者发生脑卒中脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确脑卒中后1-4d出血性转化的发生率15%-45%，大部分轻微、部分严重荟萃分析：房颤患者脑卒中治疗中，急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增高房颤脑卒中后急性期的抗栓治疗·建议不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗推荐使用抗血小板药物，阿司匹林150-300mgqd复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后脑卒中患者），应结合患者情况个体评估，在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，2周后过渡为华法林抗凝治疗。脑出血后抗凝治疗本指南无相关建议另外的共识(1)合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关脑出血再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启抗凝治疗。(2)深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞6．5%/y的患者(相当于CHADS2评分4分或CHA2DS2-VASc评分5分)，重启抗凝治疗可以显著获益。脑出血后抗凝治疗(3)目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10w以后。另有资料显示脑出血合并房颤启动抗凝时间需个体化，7-8周可能是合适选择(4)房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗凝治疗。(5)由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。