12 高尿酸血症和痛风共识

1/34共识要点•目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。•HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。•HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。•生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。•痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。3/34•对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。20世纪80年代以来,随着我国人民生活水平的不断提高,高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)的患病率呈逐年上升趋势,特别是在经济发达的城市和沿海地区,HUA患病率达5%~23.5%[1-4],接近西方发达国家的水平[5]｡HUA与痛风之间密不可分,并且是代谢性疾病(糖尿病､代谢综合征､高脂血症等)､慢性肾病､心血管疾病､脑卒中的独立危险因素｡近年来,国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识,但对于无症状HUA是否有必要治4/34疗及治疗标准等问题,尚未达成一致意见｡因此,中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》,为临床上有效控制HUA提供指导作用｡一､HUA的流行病学及其危害HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势,男性高于女性,且有一定的地区差异,南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高,可能与该地区居民摄入过多高嘌呤的海产品､动物内脏､肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关[2]｡更重要的是,HUA的患病人群呈现越来越年轻化的趋势｡据统计,20世纪80年代欧美国家HUA患病率为2%~18%｡1998年上海HUA患病率为5/34[6];2003年南京HUA患病率为13.3%;[7];2004年广州HUA患病率高达21.8%[8];2009年山东HUA患病率为16.7%,比同地区2004年明显增加,而且随着年龄增长而增高[2]｡2010年江苏农村HUA患病率达12.2%[9]｡同期黑龙江､内蒙古HUA患病率达13.7%,且男性高达21%[10]｡2006年宁波男､女性HUA患病年龄分别为43.6±12.9岁和55.7±12.4岁,比1998年的上海调查结果中男､女性患病年龄分别提前15岁和10岁[11]｡在HUA高流行的同时,大量的研究证据凸显了HUA的危害｡HUA与代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)､2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)､高血6/34压､心血管疾病､慢性肾病､痛风等密切相关,是这些疾病发生发展的独立危险因素[12]｡MS是一组复杂的代谢紊乱症候群,其发生可能与胰岛素抵抗有关｡MS的患病率随着血尿酸(serumuricacid,SUA)的升高而升高｡当SUA分别为360μmol/L,360~414μmol/L,420~474μmol/L,480~534μmol/L,540~594μmol/L和600μmol/L(注:尿酸单位化学换算关系为1mg/dl=59.5μmol/L,参照新的文献及临床方便性考虑,本文按1mg/dl=60μmol/L进行换算)时,MS的发生率分别为18.9%,36%,40.8%,59.7%,62%和70.7%,呈显著正相关[13]｡SUA水平与胰岛素抵抗显著相关[14,15],与体质量指数(BMI)和腰围7/34[16]､总胆固醇､甘油三酯､低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)呈正相关,与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈负相关[17]｡HUA是T2DM发生发展的独立危险因素,T2DM发病风险随着SUA水平的升高而增加[18-23]｡一项国内的研究发现,HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%｡将SUA按四分位分层后,最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145%(男)及39%(女)[18]｡普通人群中SUA水平每增加60μmol/L,新发糖尿病的风险增加17%[19]｡SUA是高血压发病的独立危险因素,二者可能存在因果关系｡尿酸与肾动脉性高血压相关,尤其是使用利尿剂者[24]｡SUA水8/34高血压发病相对危险增加13%[25,26]｡一项动物试验通过诱导剂使大鼠SUA水平在7周内升高96μmol/L,收缩压随之平均增加2.2mmHg｡如果同时给予降低SUA药物使SUA达到正常后,则血压不再升高,提示高尿酸与血压升高存在因果关系[27]｡SUA可预测心血管及全因死亡,是预测心血管事件发生的独立危险因素[28-30]｡Meta分析结果显示,在校正了年龄､性别､高血压､糖尿病､吸烟和高胆固醇血症因素后,HUA患者的冠心病(coronaryheartdisease,CHD)总体发生风险为1.09,HUA患者CHD死亡的风险为1.16｡SUA每增加60μmol/L,与正常SUA相比,CHD死亡的9/34｡女性患者的相关性更为显著[31]｡HUA显著增加心血管死亡风险[32],可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)后血流及再灌注､增加再狭窄的风险有关[29]｡HUA更是心力衰竭[33]､缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素[30,34-36]｡降低SUA可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能[37],减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险[38]｡SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病､慢性尿酸性肾病和肾结石,增加发生肾功能衰竭的风险｡而肾功能不全又是痛风的重要危险因素｡大量研究证实,随着SUA的增10/34高,慢性肾病(CKD)[39-41]､糖尿病肾病的患病率显著增加[42,43],而生存率显著下降[44,45],而且,SUA也是急慢性肾功能衰竭发生[46-48]及预后差[49]的强有力的预测因素｡而肾功能不全,eGFR60ml/min/1.73m2时痛风的风险急剧增加[50]｡降低SUA对肾脏疾病的控制有益[51]｡在日本,对于CKD3级以上的患者,常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆,通过降尿酸治疗延缓CKD进展,预防心血管事件发生[52]｡HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因｡痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破坏､肾功能受损｡随着SUA11/34水平的增高,痛风的患病率也逐渐升高,但是大多数HUA并不发展为痛风,只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风;少部分急性期患者,SUA水平也可在正常范围,因此,HUA不能等同于痛风｡仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断,也不能排除诊断｡溶解尿酸盐结晶必须降低SUA水平｡在一项随访2~10年的研究中,SUA360μmol/L时,87.5%(14/16)患者出现膝关节液尿酸盐结晶,而SUA≤360μmol/L者只有43.8%(7/16)｡另有研究显示,控制SUA360μmol/L时,痛风性关节炎的发作在最近一年内只有1次,而SUA360μmol/L患者则有6次[53]｡在3年的临床观察期间,SUA水平越高,一年后痛风的复发率12/34也越高,显示出SUA为360μmol/L与痛风发作的显著相关性[53]｡将SUA控制在300μmol/L以下更有利于痛风石的溶解｡二､HUA的诊断标准和分型国际上将HUA的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹SUA水平:男性420μmol/L,女性360μmol/L｡分型诊断:HUA患者低嘌呤饮食5天后,留取24h尿检测尿尿酸水平｡根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型:(一)尿酸排泄不良型:尿酸排泄0.48mg·kg-1·h-1,尿酸清除率6.2ml/min｡(二)尿酸生成过多型:尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1,尿酸清除率≥6.2ml/min(三)混合型:尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1,13/34(注:尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA)考虑到肾功能对尿酸排泄的影响,以肌酐清除率(Ccr)校正,根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下:10%为尿酸生成过多型,5%为尿酸排泄不良型,5%~10%为混合型｡临床研究结果显示,90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型[54]｡三､HUA的筛查和预防HUA的高危人群包括:高龄､男性､肥胖､一级亲属中有痛风史､静坐的生活方式等｡对于高危人群,建议定期进行筛查,通过检测SUA,及早发现HUA｡避免各种危险因素:14/34(一)饮食因素:高嘌呤食物如肉类､海鲜､动物内脏､浓的肉汤等,饮酒(尤其是啤酒)等均可使SUA水平升高｡(二)疾病因素:HUA多与心血管和代谢性疾病伴发,相互作用,相互影响｡因此注意对这些患者进行SUA检测,及早发现HUA｡(三)避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物:建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物,如噻嗪类及袢利尿剂､烟酸､小剂量阿司匹林等｡对于需服用利尿剂且合并HUA的患者,避免应用噻嗪类利尿剂｡而小剂量阿司匹林(325mg/d)尽管升高SUA,但作为心血管疾病的防治手段不建议15/34停用｡表1SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加四､HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标:SUA360μmol/L(对于有痛风发作的患者,SUA300μmol/L)｡干预治疗切点:SUA高于420μmol/L(男性),360μmol/L(女性)｡鉴于大量研究证实SUA水平超过正常16/34范围或者正常高限时,多种伴发症的发生风险增加(表1),建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使SUA长期控制在360μmol/L｡对于有痛风发作的患者,则需将SUA长期控制在300μmol/L以下,以防止反复发作｡对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者,建议仍给予相应的干预方案｡表2高尿酸血症的饮食建议17/34五､HUA的治疗(一)一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括:健康饮食､限制烟酒､坚持运动和控制体重等｡改变生活方式同时也有利于对伴发症(例如CHD､肥胖､MS､糖尿病､高脂血症及高血压)的管理｡积极开展患者医学教育,提高患者防病治病的意识,提高治疗依从性｡荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%~18%的SUA[58]或使SUA降低70~90μmol/L[59]｡1.1健康饮食:已有痛风､HUA､有代谢性和心血管危险因素及中老年人群,饮食应以低嘌呤食物为主,建议见表2｡1.2多饮水,戒烟限酒:每日饮水量保证尿18/34以上,最好在每天2000ml以上｡同时提倡戒烟,禁啤酒和白酒,红酒适量｡1.3坚持运动,控制体重:每日中等强度运动30min以上｡肥胖者应减体重,使体重控制在正常范围｡2.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时,需碱化尿液｡尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出[60,61],但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石｡因此碱化尿液过程中要检测尿pH｡常用药物:碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠｡口服碳酸氢钠(小苏打):每次1g,每日3次｡19/34w