肺部感染疑难病例讨论

肺部感染-胸腔积液护理查房主要内容概念及发病机制护理诊断/问题护理措施及依据健康教育病史病史老年，男性，87岁主诉：间断胸闷气短十余年，加重伴胸痛、咳嗽、咳痰恶心、呕吐一天。护理查体：T:36.7℃、P:88次/分、R:25次/分、BP:126/84mmHg、SPO2:95%；左下肢截肢术后既往史：冠心病病史十年；神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。辅助检查影像学检查:肺部CT示：1.两肺间质行炎症2.双侧胸腔积液，两肺下页后基底段压迫性肺不张，3.心脏增大，4.主动脉、冠状动脉硬化。心彩超示：1.左心功能降低，2.主动脉瓣钙化并少量钙化3.肺动脉高压（轻度）心电图示：1.窦性心律2.前壁心梗3.下壁心梗4.ST-T段改变护理评估护理评估及措施：评估:导管评分6分跌倒坠床评分4分（乏力、利尿药物）压疮评分17分自理能力评分35分实验室检查血球分析示：中性粒细胞计数7.1*109/L，中性粒细胞百分比75.6%，血凝分析示：纤维蛋白原：5.21g/L，凝血酶原时间：14.4秒D2聚体：0.85mg/L天天向上的第五组天天向上第五组汇报病史入院第一天（10.12）遵医嘱予以一级护理，病危，低盐、低脂饮食，心电监护，氧气吸入，血氧饱和度监护监测血压Bid，1.0.9%氯化钠注射液100ml盐酸氨溴索粉针30mgQ12H2.可乐必妥注射液0.5g3.0.9%氯化钠注射液50ml欣康注射液20mg泵入4.0.9%氯化钠注射液100ml益索0.2g5.0.9%氯化钠注射液100ml哌舒西林4.5gQ8H入院第一天护理问题1.焦虑：与环境不熟悉有关。护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。（2）介绍管床医生、护士，主任等（3）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法（4）尽量满足患者合理的需求2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关护理措施：（1）介绍疾病形成的病因（2）介绍相关治疗处理措施（3）介绍相关检查的目的（4）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状入院第二天（10.13）继续抗炎扩管化探治疗，托拉塞米20mg静推联合螺内酯20mgqd口服。完善胸腔积液定位B超定位检查，右侧8cm，左侧6cm，与家属沟通，于17:40行右侧胸腔穿刺引流术。术中顺利，引出血性胸腔积液700ml。患者自述胸闷气憋，咳嗽症状较前缓解。SPO2：98%护理指导：1.告知患者及家属防脱管注意事项。2.加强营养，给予高蛋白饮食。请大家带着问题继续学习1.该患者属于哪种胸腔积液？2.胸腔引流管患者护理的注意事项？3.胸腔穿刺抽液，每日不超过ml为宜。3.针对此患者，我们护理的哪里不到位？天天向上第五组天天向上第五组概念胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液－胸膜腔内的少量液体正常：13～15ml润滑作用胸膜腔示意图胸腔积液任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。天天向上第五组胸水的循环机制－正常情况下产生－－壁层毛细血管的滤过排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸腔积液的病因胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜通透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。天天向上第五组临床表现症状的轻重：取决于积液量和原发疾病呼吸困难程度与积液量成正比胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状：发热、干咳－－结核性胸膜炎消瘦－－胸部恶性肿瘤心功能不全－－充血性心衰表现肝区疼痛、发热－－肝脓肿★注意事项胸腔穿刺抽液：对于中、大量胸腔积液，伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液量不超过1000ml为宜。如为急性脓胸，除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。天天向上第五组主要护理问题1、胸痛与胸腔穿刺术有关2、气体交换功能受损与炎症使呼吸膜增厚有关3、体温过高与肺部炎症有关4、营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关5、舒适度改变与胸腔闭式引流术有关。6、焦虑与疾病时间长、病情反复有关胸痛：1、协助病人取患侧卧位，2、必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜2、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3、体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。1).降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2).休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。发热的护理1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食营养失调的护理:病人的体位术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。保持引流通畅定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。健康教育避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气；饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅；劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等；保持心情愉快，避免情绪波动；天天向上的第五组引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置一般48~72小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。健康教育吸烟者戒烟；若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊；一般治愈出院不需回院复查，每日做数次手臂和肩的全范围关节活动，防止肩关节粘连。天天向上第五组健康教育1）.促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情2）.休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。3）.加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。出院指导1.活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时2.正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。2）用药物若有异常反应请及时就诊。3.饮食与营养1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。2）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。4.自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。2、留置闭式胸膜腔引流的病人引流管脱出，首先要：A.立即报告医生B.用凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口C.把脱出的引流管重新插入D.给病人吸氧E.急送手术室处理天天向上第五组思考题