普外1科医疗安全不良事件案例分析解读

**医学院第一附属医院普外一科1例医疗安全（不良）事件案例分析一、事件描述（若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述）事件1：患者李某某，男，71岁，住院号：4171026当事医生**，事件地点：普外一科病区事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。二、事件分析（一）事件类型、分级及后果（若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容）事件类型分级后果事件1导管操作事件IV及时发现，未造成后果（二）原因分析请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用鱼骨图表示）原因分析1、人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。2、制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。3、环境因素：病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者；患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，与患者沟通时间有限。4、其他因素：管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。其他因素引流管固定线松动，有滑脱风险。病房患者较多，工作时间安排不合理对患者术后宣教不够医师对引流管固定情况重视不够风险意识不高环境制度人员（三）整改措施及落实情况请根据以上分析的原因，详细描述整改措施及其落实经过（包括：整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况）。（整改措施可以应用鱼骨图表示，但落实情况需要详细的文字描述）整改措施1、人员因素：经治医师及上级医师加强对患者的风险情况评估，经常对引流管固定情况进行检查。2、制度因素：加强对患者及家属术后沟通，严格落实沟通制度，对引流管固定的重要性要反复宣教。3、环境因素：改善病区条件，虽然额定床位不足，尽量创造条件，保证手术患者病房内减少加床数量，加快床位周转及床位使用主管医师经常检查引流管固定情况制度加强与患者的沟通，落实沟通制度加强工作任心提高风险意识人员其他因素环境合理安排病区工作加强对患者术后的宣教，经常检查引流管固定情况加强病区管理率；和保卫科共同控制家属陪护人数，减少对医疗秩序的影响，排查对医疗安全可能构成的隐患；合理安排科室人员调配，合理安排工作时间，增加医务人员与患者沟通的时间。4、其他因素：对管床医师加强培训，提高风险意识，增强工作责任心的教育。三、事件评价请详细描述整改前后情况的对比（可从经济指标、患者受益情况、医护人员收益情况等诸多方面进行分析）。需要描述经过整改后，在一定时间内（3-6个月或更长时间）此类事件未再次发生，及提高相关水平的前景规划。普外一科鼓励医疗不良事件无责上报，定期进行汇总、分析，了解我科室诊疗活动中的薄弱环节，针对此次上报的不良事件进行了充分的讨论，采取针对性措施，将使患者引流管路的固定与管理更加科学、合理、安全，避免了医疗纠纷的隐患，将促进患者的恢复。普外一科通过加强管理，加强各项规章制度的落实，切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠纷，确保病人安全。而且普外一科通过查找问题认真整改落实，联系保卫科、病房管理科整治病区秩序，减少隐患，争取今后杜绝此类事件的发生。