室上性心动过速的识别与处理技巧

室上性心动过速---识别与处理技巧王毅SVT合适的定义?以前起源于希氏束分叉以上部位的心动过速广义包括：窦性，房性，交界区相关性机理：自律性，触发性，拆返性狭义专指“与房室交界区相关的拆返性心动过速”讲座内容窄QRS波室上速宽QRS波室上速长RP`的室上速三个问题!面对快速心律失常患者QRS窄或宽?RR齐或不齐?血流动力学是否稳定?窄而齐心动过速窄而不齐心动过速不规则不齐而规则宽而齐心动过速宽而不齐心动过速血流动力学不稳定:电转复窄QRS：同步电复律宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）血流动力学稳定:鉴别诊断；处理窄QRS：终止心动过速:PSVT控制心室率:AT；房扑；房颤宽QRS终止心动过速:VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率:AF;房颤伴束支或差传一.窄QRS波心动过速(QRS波宽120ms,频率100次/分)临床谱窦性生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不合适窦性心动过速房性房扑,房速,房颤交界性局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速室性分支型室速狭义SVT房室拆返性心动过速房室结内拆返性心动过速诊断技巧1:尽量暴露P`波ESO特殊导联加快走纸放大功能50mm/s走纸诊断技巧2:改变房室传导比例机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导最简单方法是屏气可使P`波、F波清楚地显露AVB/VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT屏气试验后房扑2:1下传与房室交界相关的拆返性心速SF型房室结拆返性心动过速顺传型房室拆返性心动过速隐匿性旁道与AVRT诊断技巧3:RP`间期(ESO导联)RP`70msRP`70ms诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法发现：下壁导联假s波,V1导联假r波提示AVNRT发现：ST-T上有P`重叠提示AVRT诊断技巧5:伪冠状TII,III,aVF波诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%诊断技巧6:ST-T段对窄QRS波心速鉴别STaVR抬高多提示AVRT,且以左侧旁束可能性大规则的窄QRS波心速静注腺苷AVNRTAVRT窦速房速(自律性)突然终止渐减慢,以后又回升心率无改变注射量/速度不够室速可能持续性心速伴短暂AVB房扑房速诊断技巧7:腺苷试验急诊处理血流动力学不稳定:电转复窄QRS：转复血流动力学稳定:鉴别诊断；处理窄QRS：终止心动过速:PSVT控制心室率:AT；房扑；房颤B受体阻滞剂异搏定合贝爽腺苷洋地黄氟卡因英卡因普鲁帕酮索他洛尔胺碘酮奎尼丁普鲁卡因酰胺达舒平阿吗啉清楚药物作用的有效部位？PSVT急诊处理注意点:AVNRT与隐匿旁束非药物:迷走刺激,TEAP超速抑制法腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可达龙显性旁束参与AVRT慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷难点:往往不知道有无显性旁束PSVT急诊处理注意点:监护重要性严密心电监护下,CPR条件对SVT患者病史中有反复黑矇/晕厥史,应慎用抗心律失常,以TEAP为首选终止方案PSVT急诊处理注意点:食管心房调搏是最安全有效首选方法治疗作用,初步诊断作用血流动力学稳定的规则心速窄QRS波室上速心动过速终止迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫唑静注B受体阻滞剂静脉普罗帕酮静注胺碘酮食管心房调搏电转复否是同步电复律二、宽QRS波的心动过速(QRS波宽120ms,频率100次/分)三种可能性SVT伴差传SVT经旁束前传室速鉴别技巧1:无人区电轴诊断VT:敏感性24%,特异性100%诊断技巧2:Brugada四步法VT诊断符合率98.7%-93.3%SVT诊断符合率96.5%-90.3%诊断技巧3:Vereckei新四步法aVR导联鉴别宽QRS波心速流程图其他:QRS时间房室分离(100%)室上性夺获室性融合波心房刺激能否诱发或终止胸导联QRS波群的同向性负向同向性100%VT正向同向性绝大多数为VT正向同向性小数为R-AVRT预激综合征+房颤心电图特点RR极不规则QRS形态极不规则RR长时QRS波窄,RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显禁用抑制房室交界区传导的药物!RR间期250ms,高危患者!血流动力学稳定的规则心速宽QRS波经分析为室上速心动过速终止旁道前传型室上速电转复否是室速或诊断不明SVT+BB无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺有器质性心脏病左室射血分数降低利多卡因胺碘酮SVT处理宽而规则的QRS波规则心速处理?急诊处理血流动力学不稳定同步或非同步（根据性质）神志状况不清：立刻转复或除颤（非同步）清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准备简易辅助呼吸装置血流动力学稳定终止心动过速:VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率:AF将VT误诊后果严重,过分诊断VT比诊断SVT更安全对复杂WCT在病情充许时,尽量TEAP与EPS检查三、长RP`的心动过速（RP`1/2RR）长PR`的SVTRP`E间期≥P`RE间期不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速房室2:1下传的心房扑动房室1:1下传的房速快-慢型房室结拆返性心动过速(F-SAVNRT)持续性交界区反复性心动过速(PJRT)A:房速B:慢旁道PJRTC:FS型AVNRTRP`E间期差鉴别价值同一ESO导联连续10个心动周期中最大RP`E与最小RP`E间期之差.AT:RP`E≥20msPJRT:RP`E20msFSAVNRT:RP`E=0ms不要忘记:向电生理专家推荐室上速病患绝大多数SVT患者可用导管治疗达到根治频繁发作症状明显高危Takemessagetohome是哪类心律失常RR齐或不齐QRS窄或宽血流动力学是否稳定是转复窦律还是控制心室率有无治愈方法有效姑息治疗