电子病历简介

电子病历系统在临床中的应用主讲人：刘晓坚2013-05-16•医院信息管理系统(HistoryInformationSystem，简称HIS)就是普通信息管理系统在医院中的应用。•它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。•HIS是以费用为核心。电子病历系统在临床中的应用•门诊就诊过程•住院就诊过程诊疗流程•电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。•它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历系统在临床中的应用•电子病历系统(ElectronicMedicalRecord，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。•医疗行业对电子病历系统是没有明确的定义。电子病历系统在临床中的应用•据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病历系统在临床中的应用•电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征。电子病历系统在临床中的应用•阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。•阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。•阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。•阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪录（ElectronicMedicationAdministrationRecord，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。HIMSS•阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。•阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。•阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。•阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。HIMSS电子病历系统在临床中的应用卫生管理部门需求规范化•新三级医院评价标准•电子病历应用水平分级标准标准化•《电子病历数据元标准》•《电子病历功能规范》安全性•病人信息安全•电子签名医疗决策支持•医疗质量•CDSS区域协同•医疗服务协同以电子病历为核心的医院临床信息化建设住院电子病历院感医务质控传染病闭环CPOE护理护士影像系统手术麻醉管理信息系统流程定义工具检验系统医生心电图门、急诊电子病历报表辅助工具病案EMR现状分析面临重新洗牌重应用重服务产品参差不齐对临床认识积累各厂商纷纷进入HIS厂商其余公司进入井喷式发展期国家政策医院自身需求内容传统EMR产品HIS衍生EMR产品临床功能偏病历编辑，各种病历文书功能齐全，但医嘱则被边缘化偏医嘱，病历编辑器做为附加功能加入管理功能着重围绕病历时效性和完整性展开的监管功能着重围绕医嘱费用展开的监管功能标准化有限有限扩展性病历文本编辑类功能扩展较方便，其余有限有限科研支持有限无对医院帮助病历质量提高，医生工作效率提高医疗行为监管带来质量提高，护士工作效率提高EMR产品分析更便捷更高效更严谨更智能更全面更实用专病化专科化临床一线需求科研/教学病历质量监控医疗质量监控智能化预见性全面性精细化推动式联动性扩展性可配置化临床管理需求临床管理需求•病案首页•入院记录•病程记录•手术记录•谈话记录•出院小结•……电子病历系统在临床中的应用（医生工作站）•入院评估单•护理记录单•体温单•专科护理记录单•……电子病历系统在临床中的应用（护士工作站）•医嘱（CPOE）医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）医嘱执行单……•医嘱制度•用药安全、用药审核等电子病历系统在临床中的应用（医嘱工作站）•病历质控•医务管理•医务报表•医务审查电子病历系统在临床中的应用（医务工作站）•护理质控•护理管理•护理报表•护理审查电子病历系统在临床中的应用（护理工作站）临床业务流程整合_手术•与手麻系统整合，全面实现手术申请、审批、科室预排班、手术室排班、排班反馈、手术病历编辑、手术病人关注等的无缝化整合•全面精细的手术等级管理思路•细化的手术审批流程定义会诊流程会诊申请消息提醒会诊及报告对会诊者评价对申请者评价医务科监管权限管理完整的权限管理方案•用户权限管理•实习生、轮转生权限管理•病历修改权限管理•病历调阅权限管理•会诊排班管理•诊疗计划•智能提示•自动控制•数据安全•标准接口电子病历系统在临床中的应用•临床业务的闭环模式•医嘱的闭环模式电子病历系统在临床中的应用闭环临床业务设计操作事件产生/反馈后继处理临床关联任务关联消息衍生准入条件校验配套日志记录跟踪--推动式、联动性录入医嘱CPOE(医生)CPOE(护士)药房系统提交医嘱护士确认医嘱药房摆药退药撤销医嘱停止长期医嘱确认停止医嘱打印长期/临时医嘱单药品确认单生成处方生成各执行单生成各执行单/标签打印皮试结果录入医嘱执行药品单计费系统药品计费诊疗项目生成诊疗计费医技系统诊疗确认/附加收费特殊项目费处理/附加诊疗计费退费医嘱审批其余医嘱源检验申请检查申请输血申请医嘱排斥CPOE功能结构图临床路径医嘱套餐关联病历书写引导政策校验闭环医嘱•辅助临床诊疗•数据共享•远程会诊电子病历系统在临床中的应用移动医疗移动医疗产品线