肺癌病例讨论

LOGO病例讨论病例（一）气管镜左总支气管距隆突2.5cm处新生物完全堵塞管腔，活检考虑小细胞肺癌治疗CPT-11化疗3周期，疗效SD骨ECT、脑CT(-)化疗后CT左肺主支气管管腔及左下肺囊实性软组织占位，最大直径4.3cm×5.5cm×11.5cm，密度不均，内见强化及钙化，纵隔淋巴结不明显男42岁无吸烟史无肿瘤家族史，既往体健2008.5.7体检发现左肺占位影像学下一步治疗？诊断及分期？左肺中心型肺癌cT3N0M0Ⅱb期手术治疗回顾性研究：1995-2008年局限期小细胞肺癌共8791例手术治疗---915例（10.4%）化疗、放疗、放化疗联合---5865例（66.6%）未进行任何治疗---2011例（22.9%）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期例数602123190比例65.8%13.4%20.8%手术vs非手术OS45.9m15.9m39.4m13.7m21.8m11.5mP值＜0.0001＜0.0001＜0.00012011ASCOAbs.7021行左全肺切除术手术及病理病理：左总支气管神经内分泌癌，考虑类癌，管壁浸润，化疗后。支气管切端，上下叶间组淋巴结2枚（d1.2-2.5cm）气管支气管组淋巴结5枚（d3.5-2cm），隆突下淋巴结1枚（d3-2.5cm），喉返神经旁淋巴结1枚（d2-1.5cm），主动脉弓下淋巴结1枚（d2-1.2cm）未见癌术后是否辅助治疗？What？How？肺类癌发病特点区别于典型类癌，非典型类癌85-94%与吸烟有关，常见于男性，非典型类癌5年生存率（56%）明显低于典型类癌（87%）中央型类癌中典型类癌明显多于非典型类癌，气道阻塞症状出现早，症状为咳嗽，哮喘，咯血，25%无症状肺及支气管类癌占类癌25%，占肺部肿瘤1-2%，10-20%为非典型类癌，80-90%典型类癌，60-70%发生于主支气管或叶段支气管，属中央型，平均年龄46岁病例分析•典型类癌：多数外科医师倾向于支气管袖状或楔形切除，对中心型典型类癌，支气管镜检同时可行腔内电凝术或激光介入治疗•不典型类癌：肺叶切除±放疗及化疗•小细胞、大细胞、巨细胞神经内分泌癌：放疗+化疗恶性程度低，约10%发生转移，5年存活率90%介于典型类癌和小细胞之间，淋巴结转移发生率66%，5年存活率65%预后差，5年存活率＜5%问题和思考对于小标本的认知？术后病理是否代表该病例的初始状态？（因为化疗2周期后）诊断MEN的必备条件：病理分化程度、表达NE标志物-突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性（G1-3)、TNM分期---本病理报告诊断是否充分？术后辅助治疗选择？？？？问题和思考对于小标本的认知？术后病理是否代表该病例的初始状态？（因为化疗2周期后）诊断MEN的必备条件：病理分化程度、表达NE标志物-突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性（G1-3)、TNM分期---本病理报告诊断是否充分？术后辅助治疗选择？病例（二）气管镜胸CT右肺上叶片状磨玻璃影，两肺弥漫型小斑片影及结节影，部分伴小空洞形成女46岁无吸烟史教师，既往体健“体检发现两肺阴影1个月”PPD1:2000,16mm×20mm管腔通畅，粘膜触之易出血，右中叶灌洗，刷检未见肿瘤细胞病例分析如何明确诊断？诊断及治疗2008.11.27行VATS下右肺上叶部分切除术术后病理：肺多形性病变，部分符合肺支气管肺泡癌及乳头状腺癌，部分形态符合不典型腺瘤样增生术后诊断：右肺周边型肺癌腺癌伴支气管肺泡癌cT1NxM1期（肺转移）术后患者拒绝辅助化疗，随访本病例特点：同一个个体上出现三种病变，其中包括癌前病变，极为罕见肿瘤：肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺、白血病、淋巴瘤、胸膜间皮瘤肺浸润感染性疾病：细菌（金葡菌、结核杆菌）、真菌（曲霉菌、隐球菌、放线菌）、病毒、寄生虫等结缔组织性疾病：皮肌炎、硬皮病、肺出血-肾炎综合征尘肺：矽肺结节病定义：常规胸片或CT发现肺部多个、不易准确计数的结节，结节大多数直径＜1cm。引起肺多发结节的病变较多，常无特异性表现。问题及思考对于双侧肺多发结节，应如何选择手术方式？左/右肺手术？影像学最倾向于恶性？病灶最多？病灶最大？楔形切除？肺叶切除？全肺切除？根据冰冻情况决定是否行纵隔淋巴结清扫？术后诊断M1是否得当？(左肺结节也是BAC?)根据本病例的术后病理及影像学资料，术后是否辅助治疗?月突发右胸痛，疼痛持续，胸部CT:右肺上叶及左肺多发结节影，考虑恶性肿瘤来诊查体锁骨上淋巴结无肿大，肺部无异常呼吸音，脊柱右侧弯曲，右侧胸廓塌陷，局部肋骨隆起，腹部正常标记物NSE:21.1ng/L(3.3)CA125:93.5U/L(35)男性37岁患“乙型肝炎”10余年，无吸烟史，无家族遗传病史入院脑CT/腹部CT/骨ECT均未发现异常右侧胸腔狭窄，右肺上叶及左肺散在结节影，最大2cm×2cm,隆突下淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液诊断？如何明确诊断？恩度化疗2周期，PR疼痛好转，继续治疗手术病理一线治疗二线治疗肺部恶性肿瘤，免疫组化：CD31(+),CD34(+)UEA-1(+)F8(-)AE1/AE3(+)CAM5.2(+)考虑上皮样血管内皮瘤间断干扰素4个月，胸痛未缓解2008.6.29行VAS右肺上叶剖胸探查术及右肺上叶切除术症状表现不一，多为体检发现，目前无标准治疗手段，国外报道，对于单发肺内结节，手术切除可长期存活，楔形切除和开胸切除无差异，对于初诊发生肺内及胸膜转移，不具备手术指征，常化疗多发于中青年，中位年龄39岁，女性发病率约为男性4倍少见的恶性肿瘤，最常发生于肝脏，少见发生肺部，1975年首次报道，Corri等用免疫组化方法首次提出该肿瘤并非起源于上皮组织，而是起源于血管内皮，Wedlon等证实该观点上皮样血管内皮瘤其他一例伴肝转移及骨转移患者，应用1年干扰素PR化疗药物：MMC,5-FU,NVB,但效果不佳上皮样血管内皮瘤低分化鳞癌查体既往史辅助检查气管镜病理病例四男性59岁吸烟700年支因“体检发现右肺阴影1个月”于2006.2.6入院PS0浅表淋巴结(-)心肺(-)高血压、糖尿病，父亲、妹妹均死于肿瘤脑MRI,骨ECT,腹部CT(-)右上叶开口见菜花样新生物完全堵塞管腔右主支气管旁分叶状影，约4.5cm×4.5cm,部分突入右上叶管腔，右上叶前段雾状影，腔静脉后、隆突下、主动脉弓下多发淋巴结肿大，最大直径2.5cm诊断：右肺中心型肺癌cT2N2M0Ⅲa期起同步化放疗：NP(NVB25mgd1、8，DDP120mgd1）+6MV放疗DT:40GY/20FX,骨髓抑制Ⅱ度，胃肠道反应Ⅰ度原发灶及淋巴结退缩75%2006.3.22行右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术中出血200ml，后辅助NP×4，后随访良好术后病理右上叶后段肿瘤放化疗后，纤维组织增生，大量泡沫细胞伴坏死，散在多核巨细胞及个别坏死肿瘤细胞残骸。气管、支气管组LN一枚（2cm×1cm），隆突下LN一枚（1.5cm×1cm），肺门LN一枚（1cm）见多量泡沫细胞及坏死，均未见癌转移。上纵隔淋巴结两枚（0.2cm),气管前后LN一枚（1.5cm×0.5cm），叶间LN一枚（0.2cm）均未见癌转移。支气管切端（F06-259)阴性。2006年3月低分化鳞癌，对侧纵隔淋巴结（-）查体胸部CT其它辅助检查纵隔镜病理病例五男性60岁吸烟的1200年支因“咳嗽2年发现右肺阴影8个月”于2007.10.30入院PS1浅表淋巴结(-)心肺(-)右肺上叶尖后段占位伴纵隔淋巴结肿大脑MRI,骨ECT,腹部CT(-)腔静脉后淋巴结活检诊断：右肺上叶周边型肺癌（N2）、12.11TC方案化疗2次（Taxol330mg，CBP600mgAUC=5)PR2008.1.3右肺上叶切除术，术后TC×2，后纵隔RT:60GY/30f术后病理右上叶尖段鳞状细胞癌，低分化，化疗后坏死及周围纤维组织增生。气管前后组LN1/2枚（直径0.5cm-2cm）见癌转移，支气管切端（F08-22)，上纵隔淋巴结1枚（直径0.2cm),气管旁组淋巴结1枚（直径0.3cm),隆突下LN3枚（直径0.5cm-1cm），下肺韧带组LN1枚（直径0.2cm）肺门组LN2枚（直径0.5cm-1cm），叶间组LN1枚（直径0.5cm-1cm），”3A”组LN2枚（直径0.3cm-0.5cm）未见癌转移。气管支气管组LN一枚（1.5cm），见类上皮结节，未见癌转移。新辅助化疗联合手术的优势缩小肿瘤，使不可手术变为可手术，使消灭肿瘤干细胞成为可能降低手术时肿瘤细胞活力，不易播散入血早期消灭肿瘤，避免抗药性早期化疗可预防远处转移从肿瘤切除标本了解肿瘤对化疗的敏感性，可指导术后化疗方案选择术后病理分期模糊，术后治疗方案难以确定有关研究样本量少，缺乏随机对照研究和长期随访结果术前无效化疗，肿瘤进展，失去手术机会新辅助化疗弊端MDT