3.2--基本检查方法与一般检查

体格检查主要学习内容基本检查方法一般检查头颈部检查胸部检查腹部体检其他学习目标1．熟悉体格检查的基本方法、顺序及注意事项2．掌握一般检查的内容及方法3．熟悉心肺检查的内容及方法体格检查：医务人员运用自己的感官（眼、耳、鼻、手等）或借助简单的诊断工具（如听诊器、叩诊锤等）来客观检查评估患者身体状况。体格检查的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。体格检查的顺序：一般检查头颈胸腹生殖器肛门脊柱四肢神经反射。体格检查注意事项医生应关心体贴病人，体检前应与病人进行简短的交谈，争取病人合作。检查时应站在病人的右侧检查应在适当的光线、室温和安静的环境中进行。动作要细致、轻柔、准确。体格检查要按一定的顺序进行。当病人病情严重时重点检查，待病情好转后再进行必要的补充。随时复查以便补充或修正诊断。对某些急、慢性传染病病人进行体查时，可穿隔离衣，戴口罩和手套，并作好隔离、消毒工作。Part1基本检查方法一、视诊视诊是医生用视觉来观察病人的全身或局部情况的检查方法。视诊在体格检查是重要的第一步视诊适用的范围广泛，可提供重要的诊断资料。视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则往往会出现视而不见的情况。全身视诊，也称一般视诊，是对患者全身一般状态的观察：性别、年龄、发育、营养、体型、意识、面容、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊：对患者身体的某一局部进行细致和深入的观察。如，皮肤出血点、巩膜黃染、颈动脉搏动、颈静脉怒张、呼吸运动、胃肠蠕动波、关节畸形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪器。如鼓膜、眼底、支气管与胃肠黏膜等，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。视诊最好在间接的日光下进行，夜间灯光下不易辨别黄疸、轻度发绀、苍白等，亦无法正确判断患者痛苦的表情等观察搏动、蠕动及肿物的轮廓时，利用侧射光线注意事项：视诊二、触诊触诊是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法。适用于全身，以腹部触诊最为重要。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感。身体各部位均可采用触诊检查，按检查部位和目的不同，可嘱患者采取适当的体位予以配合。血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度等。触诊的内容触诊方法1.浅部触诊法2.深部触诊法(1)深部滑行触诊法(2)双手触诊法(3)深压触诊法(4)冲击触诊法1．浅部触诊法适用于体表浅在病变的检查和评估。以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳皮肤检查语音震颤2．深部触诊法主要用于检查和评估腹腔内部病变和脏器情况。深部滑行触诊法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。双手触诊肝和脾深压触诊法－压痛点主要用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。（4）冲击触诊法又称为浮沉触诊法。一般只用于检查大量腹水及此时肝、脾及腹腔包块。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。触诊注意事项1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。5.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源。三、叩诊用手指叩击病人体表某一部位，使之产生音响，根据震动和音响的特点来判断脏器状况的检查方法。包括：直接叩诊法间接叩诊法间接叩诊法直接叩诊法叩诊音1.清音：是正常肺部的叩诊音2.浊音：是一种音调较高，音响较弱，震动时间持续较短的非乐性叩诊音。3.鼓音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音4.实音：是一种音调较浊音更高，音响更弱5.过清音：介于鼓音与清音之间叩诊音正常出现部位临床意义清音正常肺部浊音被肺组织覆盖的实质脏器肺炎、胸膜增厚过清音生理情况不出现肺气肿鼓音胃及含空气较多的空腔器官气胸、较大肺空洞、气腹实音心脏、肝脏表面肺实变、大量胸腔积液叩诊注意事项1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5－7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。四、听诊听诊根据患者体内各部分发出的声音来判断正常与否的一种检查方法。以心肺检查最为重要。直接听诊法：医生将耳朵直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。间接听诊法：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。听诊注意事项1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人呼吸配合听诊。五、嗅诊用嗅觉感知患者发出的异常气味来判断其与疾病之间关系的方法。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。嗅诊-汗液正常汗液无特殊强烈刺激气味酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者特殊的狐臭味见于腋臭等患者。嗅诊-痰液与脓液正常痰液无特殊气味若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿恶臭的脓液可见于气性坏疽嗅诊-呕吐物呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽嗅诊-粪便与尿液粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味粪便见于细菌性痢疾肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致嗅诊-呼吸呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者呼吸呈氨味见于尿毒症呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者Part2一般检查一般检查一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。一般检查内容包括：全身状态（性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等），皮肤和淋巴结。1.性别2.年龄3.生命征（生命体征）生命征是标志生命活动的存在与评价生命活动质量的重要检测方法，是体格检查的必检项目。包括：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)全身状态检查三种体温测量方法及正常值正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃优缺点可靠，小儿及安全可靠，可用门诊病人使昏迷病人不能用于小儿及昏迷病用方便，不易人发生交叉感染方法舌下含5’涂润滑剂，插入腋下10’肛内1/2表长,5’口测法肛测法腋测法体温测量误差的常见原因(1)测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使测量结果高于实际温度。(2)采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。(3)检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。（2）脉搏脉搏通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等正常脉搏搏动均匀、间隔时间相等，成人安静时60－100次/分。几种常见的异常脉搏：①脉搏增快：脉搏＞100次／分，发热、贫血等②脉搏减慢：脉搏＜60次/分，颅内压增高等③不整脉：脉搏节律不规则，间隔时间长短不一，各种心律失常④交替脉：脉搏节律正常而强弱交替出现，左心功能不全⑤水冲脉：脉搏骤起骤落，甲状腺功能亢进等（3）呼吸观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数正常值：16-20次/分注意：类型（腹式呼吸/胸式呼吸）频率节律深度（4）血压血压指动脉血压，是重要的生命征。临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压。正常值:正常成人在安静状态下收缩压90-139mmHg舒张压60-89mmHg高血压:血压≥140/90mmHg。低血压:血压＜90/60mmHg血压测量的方法与步骤①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。②将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位。③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45度；④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm／秒为宜；⑧确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），声音消失时汞柱所示数值为舒张压。（四）发育与体型1.发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。判断成人发育正常的指标：胸围＝1/2身高；两手距＝身高；坐高＝下肢长度2.体型：无力型(瘦长型)：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°;超力型(矮胖型)：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90°;正力型(均称型)：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型3.发育异常：一般与营养及内分泌功能障碍有关，如，巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病（五）营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况,结合年龄、身高和体重进行综合判断。1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良2.异常：营养不良；肥胖标准体重（公斤）男性=身长（厘米）-105女性=身长（厘米）-105-2.5实测体重与标准体重加减10%以内为正常增加10%-20%为超重超过20%为肥胖体重指数=体重（kg）/身高（m）的平方中国成年人身体质量指数轻体重：BMI18.5健康体重：18.5=BMI24超重：24=BMI28肥胖：28=BMI最理想的体重指数是22（六)意识状态1.正常：清楚2.意识障碍程度分为：①嗜睡－持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡②意识模糊－定向障碍（时间、颠倒、人物）③昏睡－熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问④昏迷(1)轻度昏迷:无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在。(2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射。(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄－意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱（七）语调和语态语调是指言语的音调。如声音嘶哑可见于喉返神经麻痹、喉炎、声带水肿或有息肉等。急性鼻炎或鼻窦炎时可出现鼻音。语态异常是指语言的速度和节律异常，见于震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症、脑血管病等。（八）面容与表情面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一