妊娠滋养细胞疾病病人的护理

妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理受精、受精卵发育、输送、着床受精发育输送着床排卵第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【妊娠】是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。临床是以末次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程10个妊娠月，40周，280天。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理正常妊娠：构成绒毛上皮的滋养细胞直接从母体吸收养分或自己合成蛋白质和葡萄糖以供胚胎生长。当胎盘形成并继续发育至一定阶段，滋养细胞逐渐退化。分娩后，随胎盘的剥离和排出，大部分滋养细胞被排除母体，少数在产褥期随蜕膜脱落而消失。在某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机体的其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度的破坏，形成滋养细胞疾病。妊娠滋养细胞疾病的形成第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第一节葡萄胎第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。滋养细胞的良性病变分为完全性/部分性【概念】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【概述】可发生于育龄妇女的任何年龄，＞40岁或＜20岁好发；多产妇多见；再发风险高（40倍）；葡萄胎恶变率10～25%;发病与营养、感染、孕卵异常、细胞遗传异常等有关。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理滋养细胞呈不同程度增生绒毛间质水肿呈水泡样间质血管减少或消失【病理】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状无胎儿及胎儿附属物部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡胎儿多已死亡，可并发畸形【病理】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.停经后阴道流血：停经后1～2个月，阴道流血量少多，反复出现可伴水泡样物2.子宫异常增大、变软【临床表现】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理3.妊娠呕吐及妊高征表现4.卵巢黄素囊肿:由于滋养细胞过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成黄素化囊肿。5.腹痛6.甲状腺功能亢进征象【临床表现】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理•绒毛膜促性腺激素测定：HCG持续异常增高•一般非孕妇女血HCG100IU/L【辅助检查】妊娠期间血清HCG水平妊娠周数HCG（IU/L）0.2～15～501～250～5002～3100～50003～4500～100004～51000～500005～610000～1000006～815000～2000002～3月10000～100000第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理血清βhCG100IU/L，持续不下降可达10万到数百万IU/L，可用稀释试验诊断如妊娠12周以前1：500稀释尿液呈阳性，妊娠12周以后1：250稀释尿液呈阳性，对葡萄胎诊断有价值。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理•B型超声波：雪花状光片•病理检查:刮宫物病检确诊【辅助检查】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【预后】完全性葡萄胎排空后15%侵犯子宫4%发生转移部分性葡萄胎4%发展为持续性葡萄胎一般不转移第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.清除子宫腔内容物及时行吸宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，过大者可在1周后行第二次刮宫。催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。【处理原则】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【处理原则】2.预防性化疗：年龄＞40岁、子宫明显大于孕周、水泡小、病理报告滋养细胞高度增生或伴有不典型增生、血及尿内HCG浓度异常升高、出现可疑的转移灶无条件随访者。3.子宫切除术：年龄40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者4.卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，吸液后可复位第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理知识缺乏：缺乏有关疾病的信息恐惧：与接受清宫术有关【护理诊断】自尊紊乱：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理2.严密观察病情：阴道流血，生命体征，HCG1.心理支持：评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情【护理措施】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理刮宫术前——配血、开放静脉术中——观察病人反应术后——刮出物送检、会阴部护理3.配合治疗【护理措施】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理4.健康教育营养、休息、预防感染刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕做好随访第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG（清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，满1年，然后半年一次，共2次。一共随访2年。【护理措施】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【结果评价】病人能与家属及医护人员讨论疾病以及以后妊娠问题病人正确参与随访全过程第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第二节侵蚀性葡萄胎第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。【概念】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【病理】1.大体观：子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。2.镜检：病灶中可见绒毛结构或阴影，滋养细胞有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理3.组织学分型：根据滋养细胞增生程度分Ⅰ型：肉眼见大量水泡,形似葡萄胎，出血少Ⅱ型：肉眼见少量或中等量水泡,细胞中度增生，有坏死,部分分化不良Ⅲ型：大部分出血坏死，少量水泡,细胞高度增生并分化不良,镜下绒毛少，形态似绒癌第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理侵蚀性葡萄胎肉眼观第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.原发性症状：子宫不能如期复旧清宫后阴道不规则流血黄素囊肿持续存在【临床表现】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理2.转移灶症状：（1）肺：最早发生转移部位（2）阴道及宫旁组织：紫蓝色结节（3）脑转移：是致死主要原因早期瘤栓期：局部缺血，一过性失语、失明、神志不清、猝然跌倒。脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷。脑疝期：病人突然死亡。【临床表现】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理•绒毛膜促性腺激素连续测定：HCG持续高水平或曾降至正常水平又迅速升高。•B型超声波：宫壁显示局限性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。•组织学诊断：见到绒毛结构【辅助检查】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理以化疗为主，必要时切除子宫【处理原则】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【预后】一般均能治愈，个别病例死于脑转移。Ⅲ型常发展为绒癌第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第三节绒毛膜癌第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的【概念】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死绒毛结构消失【病理】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【病理】病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见原发灶。大体观：单个或多个宫壁肿瘤切面暗红色结节质脆易出血多伴出血坏死感染第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理镜下观：滋养细胞增生，排列紊乱组织出血坏死，无绒毛结构。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理绒毛膜癌第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理绒毛膜癌肉眼观第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理绒毛膜癌镜下观第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.阴道流血2.盆腔包块3.腹痛4.转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎【临床表现】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理绒毛膜促性腺激素连续测定:诊断绒癌的最重要手段HCG降至正常的时限：人流后30日自然流产后19日足月分娩后12日异位妊娠终止后8~9日•影像学诊断•组织学诊断【辅助检查】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理化疗为主，手术为辅转移瘤处理：阴道转移：5-FU局部注射。宫旁转移：经阴道局部注射5-FU。肺转移：对耐药病灶可切除患叶。脑转移：除静滴外，鞘内注射MTX【处理原则】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理恐惧：与恶性疾病诊断有关活动无耐力：与化疗药物副反应有关【可能的护理诊断】潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。有围手术期受伤的危险：与接受手术有关。有体液不足的危险：与化疗所致恶心、呕吐、食欲减退、液体丢失有关。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划2.病人能积极参与康复活动3.病人能陈述出院休养计划的主要内容【预期目标】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.心理支持：评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。2.严密观察病情：腹痛，流血【护理措施】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理（2）阴道转移减少局部刺激对症护理咯血者取头低侧卧位配血备用大出血时，取长纱布条压迫预防感染（1）肺转移：休息，吸氧减少消耗用药镇静、化疗转移灶的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理卧床休息，严密观察“一过性症状”配合治疗（用药、诊断检查）预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等昏迷病人的处理（3）脑转移第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理3.配合治疗方案：手术前后护理4.积极处理，减轻不适5.营养与休息：鼓励进食、卧床休息、节制性生活。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理随访指导：第1年内每月一次，1年后每3个月一次，持续3年，再每年一次到5年，此后每两年一次。避孕措施5.健康教育营养：保证摄入量休息：防消耗预防感染第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.住院期间积极配合诊治方案2.按护士指导参加康复训练3.能复述出院后康复计划【结果评价】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎恶葡绒癌的区别：葡萄胎恶葡绒癌良恶性良恶性恶性绒毛结构有有无上皮增生++++++局部侵润无有有转移无有血道出血坏死无有有黄素囊肿可有可有可有第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第四节化疗病人的护理第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。【概念】第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理最敏感滋养细胞肿瘤对化疗第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【化疗发展史】近代肿瘤化疗学始于20世纪40年代。50年代通过动物筛选化疗药物发现了5FU、6TG、6MP、MTX、CTX等，化疗学有了发展。60年代认识到肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的重要性。大部分目前所用的抗癌药已发现，有急淋、睾丸癌等可化疗治愈。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【化疗发展史】70年代形成肿瘤内科学，更多肿瘤有了比较成熟的化疗方案。80年代研究以生物反应修饰剂等药物来提高化疗疗效，探索抗药性产生的原因，5%肿瘤患者可治愈。90年代新抗癌药进入临床，多药耐药基因发现，生物治疗，基因治疗辅助治疗改善等，疗效进一步提高。第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【肿瘤内科治疗的水平】可以根治的肿瘤（治愈率〉30%）绒癌睾丸肿瘤何杰金淋巴瘤淋巴瘤横纹肌肉瘤儿童急性白血病神经母细胞瘤肾母细胞瘤可延长生存时间（治愈率〈30%）急粒成人急淋小细胞肺癌胃癌骨肉瘤姑息疗效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宫内膜癌肾癌黑色素瘤头颈部癌多发骨髓瘤慢粒慢淋第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【肿瘤内科治疗的水平】综和治疗可提高疗效（1）术后放化疗乳癌睾丸癌大肠癌软组织肿瘤（2）先化疗后手术骨肉瘤乳癌（3期）肺癌（3A）卵巢癌（3）不能手术的先化疗后手术小细胞肺癌睾丸癌卵巢癌（4）放化疗同时进行尤文氏瘤肺癌第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理【化疗适应征】如上所述的各种恶性肿瘤患者。目的：阻止癌细胞增殖，浸润，转移最终杀