2019年疼痛治疗中常见的不良反应风险防范及处置预案.ppt

•一、局部麻醉药的不良反应•二、非甾体类抗炎镇痛药的不良反应•三、阿片类镇痛药的不良反应及防治•四、皮质类固醇激素的不良反应•五、中药的不良反应•六、晕针在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。不良反应的发生和药物本身的毒性强度、注射部位和途径及单位时间内注入人体内局麻药的药量有着密确的关系。归纳起来，临床上常见的有中毒反应、过敏反应和高敏反应等三大类，这三大类不良的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反应时均可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一定的难度。除上述三种反应外，有时也可发生正铁血红蛋白形成，此不良反应虽不多见，但一旦发生也能造成不良后果。•（一）中毒反应•（二）过敏反应•（三）高敏反应•（四）促使正铁血红蛋白形成•（五）局部药物吸收痛局麻药中毒反应是因血液内的局麻药浓度快速或持续不断升高，超过机体内的负担能力和代谢速度。据Daivhni（1960）的统计，在应用局部麻醉的过程中，毒性反应的发生率为0.2%，而局麻药的不良反应有98%属于毒性反应所致。1、全身性毒性反应的主要因素（1）不同的给药途径造成机体吸收局麻药的速度不同。误入动脉内是目前共认的局麻药诱发全身性中素反应的主要因素。（2）病人的个体特征如年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等也是很重要的因素。对于小剂量局麻药注射产生毒性反应的现象，往常被认为是药物过敏，近年来的研究表明，头颈的用药，可将局麻药加压注入小动脉内，使药物逆行从颈动脉进入颅内，使脑内血液中的局麻药突然增高，出现中枢神经系统的中毒症状。2、中毒反应的临床表现•（1）中枢神系统兴奋是毒性反应的早期症状轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。•（2）中枢神经系统抑制抑制由大脑皮质逐渐至延髓,其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼吸、循环衰竭。•（3）局麻药对心血管的毒性反应局麻药对心功能的影响主要是阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，复极减慢，延长不应期。临床上常用治疗剂量无明显影响，如果在单位时间内麻药浓度超过2-5UG/ML时，（利多卡因）可引起周围血管扩张；当血液浓度达5-10UG/ML时，心肌收缩呈进行性下降，心排血量下降；若超过10UG/ML时心肌呈显著抑制，并出现低血压。利多卡因在疼痛治疗时的剂量仅在100MG以内，但有些患者也出现了毒性反应（误入血管）引起中枢神经系统的临床反应，心脏亦受到一定的损害。3、毒性反应的预防和治疗•（1）预防局麻药毒性反应最严重的临床表现是惊厥、抽搐、缺氧。此时，由于肌肉痉挛致呼吸、心跳受累,可危及生命.积极防止毒性反应的发生是关键。•（2）治疗局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1MIN。毒性反应的预防•1）有效预防毒性反应的药物是安定，对人体生理干扰最小，对惊厥有较好的抑制作用，术前口服5-10MG或肌肉注射10MG。•2）麻药误入血管内，注射前必须细心抽吸有无血液回流，在注入全剂量前，可先注入少量药液以观察反应情况。•3）用局麻药的安全剂量。•4）警惕毒性反应的先驱症状，尤其在血管丰富部位阻滞时（骶骨），如惊恐、突然尖叫、头晕、入睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧，必要时控制呼吸，以保证心脏的大脑的氧供。•5）开放静脉有效地维持循环。毒性反应的治疗•1）发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；•2）吸氧：进行辅助或控制呼吸；•3）维持血液动力学平衡；•4）静注硫喷妥钠50-100MG。局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1%。局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它或其代谢产物可与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二天使用该药时产生抗原抗体反应。发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酰胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的。1、过敏反应的临床表现•过敏反应的出现可在用药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。•主要表现为：皮肤潮红、荨麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、甚至循环骤停。2、过敏反应的治疗（1）过敏反应的一般处理吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。（2）用药肾上腺素静脉注射0.25-0.5mg，肌内注射苯海拉明20-40mg；10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖20mg静脉注射。有支气管痉挛者可用氨茶碱250-500mg静脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注射。高敏感反应是个体对局麻药具有高敏性的一种反应，即很少量的局麻药造成严重的反应。剂量越大，反应就越严重。它与过敏反应不同的是发生反应前无过敏史。此反应的发生是因为血液中Fe2+转化成Fe3+而形成正铁血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力。主要表现在口唇及指甲出现紫绀,轻者一般无须特殊处理,紫绀严重时,可注射亚甲蓝1-2mg/kg和吸氧。由于痛治疗药物为多种药物的混凝合液，在硬膜外间隙注药，关节腔注药及痛点阻滞后数小时，患者出现疼痛加剧，局部有发热感，大约12h后逐渐消失。此类病人需严密观察病情变化，对症处理即可。非甾体类消炎镇痛药（NSAID）有解热镇痛及非特异性消炎作用。其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列腺素的合成降低，从而发挥止痛作用。NSAID引起的不良反应主要上消化道损害，系由于前列腺素E的合成减少，上消化道黏膜失去了保护性所致。（一）临床表现1、消化道系统产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重者出现胃出血；2、上消化道黏膜的损害，有人研究报告249例类风湿患者几种NSAID药物联合用1年，胃镜观察发现，胃黏膜糜烂占30%，消化道溃疡占10%。（二）预防及处理1、NSAID药物造成不良反应后一般应在减量的同时，服用胃黏膜保护剂，如果胶铋等。当然对严重的胃出血应停药，并及时对症处理。2、用下列药物可防止消化系统的不良反应。（1）服咪索前列醇商品名为喜克溃治疗溃疡和用NSAID药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。咪索前列醇是一种人工合成的前列腺素E衍生物，作用是抑制胃酸分泌和增强胃肠黏膜的保护作用，应用剂量是200mg。每日4次。（2）H受体拮抗剂在促使NSAID消炎药诱发胃黏膜损伤的诸多因素中，胃酸起一定的作用。有些学者认为胃酸可增加NSAID在胃内的吸收，加重胃黏膜损伤。雷尼替丁0.15g/次,饭前服用。（3）硫糖铝和胶体次枸橼铋120-240mg/次，每月2次。NSAID引起的不良反应，除上消化道的反应外，尚有造血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普拉宗还会造成严重的皮肤损害。对阿片类镇痛药物可能出现不良反应的过度恐惧,是干扰临床合理使用阿片类镇痛药的主要障碍因素。阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时。•（一）便秘•（二）恶心呕吐•（三）嗜睡及过度镇静•（四）尿潴留•（五）瘙痒•（六）眩晕•（七）精神错乱及中枢神经毒性反应•（八）阿片类药物过量和中毒•（九）药物滥用及成瘾问题便秘是阿片类药物最常见的不良反应,便秘不仅出现于用阿片类药物初期,而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。某些患者使用阿片类药物时,出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关,通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。因此,预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。一旦患者用阿片类镇痛药物,就应该同时用预防便秘的缓泻剂。•（1）预防①多饮水；②缓泻剂，如果患者3天未排大便就应给予更积极的治疗。•（2）治疗①评估便秘的原因及程度；②增加剌激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药；④必要时灌肠；⑤必要时减少阿片类药物剂量,合用其他镇痛药物。阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30%,一般发生于用药初期,症状大多在4~7天内缓解。癌症患者既往化疗等恶心呕吐反应严重者,初用阿片类药物容易产生恶心呕吐。恶心呕吐一般出现在用药初期1周内,随着用药时间的延长,症状会逐渐减轻,并完全消失。•（1）预防：初用阿片类药物的第1周内,最好同时给予胃复安等止吐药预防,如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。•（2）治疗：轻度恶心可选用胃复安。重度恶心呕吐应按时给予止吐药,必要时用恩丹西酮或格拉西酮。对于持续性重度恶心呕吐的患者,应了解是否合并便秘。应注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续l周以上者,需减少阿片类药物用药剂量或换用药物,也可以改变用药途径。少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应,数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状,则减低阿片类药物用药剂量,待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下,患者的过度镇静症状持续加重,此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。•（1）预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高,剂量调整以25%~50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。•（2）治疗：减少阿片类药物用药剂量或减低分次用药量而增加用药次数或换用其他镇痛药物。发生率低于5%。某些因素可能增加发生尿潴留的危险性,例如,同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。腰椎麻醉术后,使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30%。在同时使用镇静剂的患者,尿潴留发生率可能高达20%。皮肤瘙痒的发生率低于1%。治疗对于轻度瘙痒,给予适当皮肤护理即可,不需要全身用药。瘙痒症状严重者,可以适当选择局部用药和全身用药。全身用药主要选择H1受体拮抗剂类的抗组胺药物。眩晕的发生率约6%。眩晕主要发生于阿片类药物治疗的初期。•（1）预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高,应避免初始用药剂量过高。•（2）治疗：轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。中主度眩晕则需要酌情减低阿片类药物的用药剂量。严重者可以酌情考虑选择抗组胶类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物,以减轻眩晕症状。•阿片类药物引起精神错乱罕见,主要出现于老年人及肾功能不全的患者。治疗合用辅助性药物以减低阿片类药物用药剂量；可给予氟哌啶醇0.5~2mg,口服,q4~6h。•使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。去甲哌替啶是哌替啶毒性代谢产物,其半衰期3~18h,长期用药容易蓄积，产生精神症状。因此哌替啶被列为癌症疼痛不推荐使用的阿片类药。疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当,尤其是合并肾功能不全时,患者可能出现呼吸抑制。（1）呼吸抑制临床表现呼吸次数减少(8次/分)和/或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。（2）呼吸抑制的解救治疗建立通畅呼吸道,辅助或控制通气;呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加人lOm1生理盐水中,静脉缓慢推注,必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制时每2~3分钟重复给药,或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)静脉滴注。输液速度根据病情决定,严密监测,直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时洗胃。阿片类镇痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。综上所述,阿片类药物的不良反应除便秘不良反应外,大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天数日后症状多自行消失。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。便秘可以通过调整饮食,多饮水及应用缓泻药等方法预防。首选口服或经皮给药，一定按照定时给药的原则，不要按需给药。在长期大剂量应用类固醇激素后，有些患者出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛等症状,停药后症状可自行消失,类固醇激素可抑制机体防御功能,诱发感染，长期应用还可引起骨质疏松、肌肉萎缩