生物制剂的使用及护理

风湿性疾病中生物制剂的应用及护理赣南医学院第一附属医院风湿科温玲1什么是生物制剂？2用于风湿性疾病的生物制剂有哪些？3使用生物制剂如何护理?4科室常用生物制剂有哪些？什么是生物制剂？生物制剂是指用微生物(细菌、立克次体、病毒等)及其代谢产物有效抗原成分、动物毒素、人或动物的血液或组织等加工而成作为预防、治疗、诊断相应传染病或其他有关疾病的具有一定生物活性的物质。目前临床用于治疗的生物制剂大多数为基因工程药物基因工程药物：指针对某种疾病机制，利用现代生物技术（主要是重组DNA技术）大规模生产的靶向预防和治疗该疾病的蛋白质。优势：针对疾病机制，靶向性强问题：生物制剂何时开始在风湿性疾病中开始使用？A、1980年B、1990年C、1999年D、2002年用于风湿免疫病的生物制剂有哪种？由风湿病和生物科技技术专家组共同在1999年对TNF抑制剂在RA应用发布共识。目前在风湿病领域应用的生物制剂主要有：①参与免疫炎症反应的重要致炎因子，如肿瘤坏死因子-α（ＴＮＦ-α）、ＩＬ-１、ＩＬ-６等；②参与免疫应答的信号分子，如调控淋巴细胞活化的共刺激分子细胞毒性Ｔ淋巴细胞抗原４（ＣＴＬＡ-４）；③参与自身免疫的重要免疫效应细胞，如Ｂ细胞。生物制剂的主要种类：1.TNF-α抑制剂：依那西普（恩利）、英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗（修美乐）、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普、强克）2.抗IL-6R单抗：托珠单抗（雅美罗）3.IL-1R抑制剂：阿那白滞素4.抗CD20单克隆抗体：利妥昔单抗（美罗华）5.T细胞靶向剂：阿巴他塞适应症托珠单抗（雅美罗）阿达木单抗（修美乐）英夫利昔单抗（类克）依那西普（恩利）人TNF受体P75Fc融合蛋白（益赛普）人TNF受体P75Fc融合蛋白（强克）类风湿关节炎（RA）√√√√√强直性脊柱炎（AS）√√√√√克罗恩病（CD）√银屑病（Ps）√生物制剂使用对风湿科护理的挑战风湿免疫科疾病慢性病存在着病程长，需要长期接受治疗的特点。护理作为风湿免疫科疾病管理的重要团队，在协助医生完成治疗计划、患者教育、心理护理和康复治疗中，都起着重要的作用。生物制剂作为一种全新的药物，随着其在风湿科中应用的不断增加，对护理团队也提出了更高的要求！使用生物制剂的如何护理？做好用药前、中、后的心理护理，向患者和家属讲解疾病相关知识，告知早期使用生物制剂能阻止关节破坏和疾病进展，降低致残率。因生物制剂价格昂贵，患者情绪紧张焦虑，担心疗效及不良反应，护理人员应采取心理疏导方法，消除患者不良情绪。在注射前评估患者一般情况、肢体及关节疼痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状及体征、功能障碍程度。询问患者有无结核病史，近一周内是否出现咳嗽、发热、尿频尿急等感染征象，是否接种活疫苗，近1月内是否监测血常规、肝肾功能，是否筛查肝炎抗原抗体，检查结核菌素(PPD)结果、胸部x线片等，评价患者是否存在感染或潜在的感染风险，记录患者肿瘤病史、药物过敏史等。用药过程严格遵守各种生物制剂的标准操作规程，粉剂药物溶解时注射用水等溶媒应沿药瓶内壁缓慢注入，避免剧烈震荡。需溶解后皮下注射的药物依那西普和益赛普、强克配制时单支剂量药物溶解所需的注射用水量不超过1mL，配置好后立即皮下注射。阿达木单抗注射前将针筒内预留空气轻弹至针筒活塞处，以保证药物足量进入患者皮下。静脉滴注药物英夫利昔单抗使用专用输液装置，按照标准输注流程调节速度，减少输液反应发生。4、严密观察不良反应：静脉滴注药物在输注过程中需全程监控，如发生不良反应，立即通知医生，遵医嘱进行处置，保留剩余药液备检。皮下注射药物应密切观察注射部位有无出现红斑、硬结、疼痛和局部皮疹。5、用药指导：指导患者注射当天避免洗浴，保持皮下注射部位的清洁，如出现皮肤局部红斑、硬结、疼痛或皮疹，不可搔抓皮肤以免破溃导致感染，用手在局部周围进行按摩或进行冷敷，症状明显者，可及时就诊。6、健康教育：教育患者加强自我防护，保持室内空气流通，减少访视人员，避免交叉感染。用药后定期监测外周血白细胞计数，密切观察体温变化，出现发热及感染征象及时就诊。主管护士对患者进行个体化健康教育，如肌力训练、关节功能锻炼、用药指导、复诊指导、日常生活和工作指导及心理辅导。7、随访管理：根据患者生物制剂使用情况分类建立档案，记录患者联系方式，建立联络卡，出院后进行定期电话随访，方便提前预约注射时间，也可在有问题时及时沟通和解决，提高治疗依从性。反省：我们能做到对每一位住院患者进行一对一规范化健康教育吗？我们有专门的生物制剂护理人员吗？fan重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）一、规格1、12.5mg/支，活性为1.25×106AU/支;2、25mg/支，活性为2.50×106AU/支二、用量用法1、用法：皮下注射2、用量：成人推荐剂量为每次25mg，前半年每周2次，待病情稳定，改为每周1次，持续3～6个月；将用量减为10d给药1次，再持续3～6个月；最后减为每半月1次，根据病情，持续2年左右，完成全程治疗。三、适应症用于治疗:1.中度及重度活动性类风湿关节炎;2.18岁及18岁以上成人中度至重度斑块状银屑病;3.活动性强直性脊柱炎。四、配置及注射配置严格按照无菌操作的原则进行，将1mL注射用水沿瓶壁缓慢注入，静置片刻或通过水平缓慢划圈，使其药液全部溶解成透明状，避免震荡产生泡沫，配置好的注射液立即使用注射五、不良反应常见不良反应是注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、搔痒、疼痛肿胀等，注射部位反应通常发生在开始治疗的第一个月内，在随后的治疗中发生频率降低。注射部位反应平均持续3-5天。其它不良反应包括头痛、眩晕、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血压升高、外周血淋巴细胞比例增多、鼻炎、发热、关节酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、转氨酶升高等。大部分无需处理。英夫利昔单抗（类克）一、规格100mg/支、粉剂二、用量用法3-5mg/kg在接受过第一剂注射后，第二及第三剂注射将分别于之后第二及第六周进行。然后，每六-八周接受一次注射。医生会监察病人对药物的反应，并会视乎情况增加剂量或者缩短给药间隔(可每四周接受一次注射)。三、适应症用于治疗：1、强直性脊柱炎2、类风湿关节炎3、克罗恩病（消化内科的一种慢性疾病，无法根治）四、药液的配置•使用7~9号针头（太大有切割瓶塞产生异物的可能，或用侧孔针头，防止瓶盖损坏，减少药物渗漏）•确认有负压后再行注入（否则证明瓶口松动或破损裂缝，该药不能再使用）•加入10ml注射用水/瓶，倾斜30˚沿瓶壁注入（帮助减少泡沫）进行稀释稀释过程中，不能剧烈摇晃瓶体。轻轻旋转药瓶，使药粉充分溶解•若配药过程中出现泡沫，静置5min。•溶液应为无色或淡黄色，泛乳白色光。•从250ml0.9%Nacl中抽出与本品无菌注射用水溶液等量的液体。•加入已用注射用水稀释的药液，并轻轻混匀。•控制总液量，保证浓度，达到滴速和计量的准确。五、注射1、排气，使用0．9％氯化钠100mL排气，输液器使用统一的带有恒速调节器的输液器，输液器中不能有空气；2、常规静脉输液，确保在血管内无外渗后，换上配好的药液；3、按规定时间调节药液滴速(表1)；4、每30min记录生命体征1次，可以使用心电监护仪；5、更换药液或冲管时关闭恒速调节器，避免排空，以尽可能将药液全部输注完毕，减少浪费。表一六、不良反应•3%非特异性症状，例如发热或寒战停止输注•1%心肺反应：胸痛、低血压、高血压、或呼吸困难停止或者减慢滴速，稳定后重新加速•1%红斑：瘙痒、荨麻疹减慢输液速度，稳定后重新加速•1%严重输液反应：过敏反应、抽搐停止输液、准备急救托珠单抗（雅美罗）一、规格80mg/4ml、200mg/10ml、400mg/20ml澄清至半透明的无色至淡黄色液体二、用量用法托珠单抗的成人推荐剂量是8mg/kg，每4周静脉滴注1次。出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时，可将托珠单抗的剂量减至4mg/kg。对于体重大于100kg的患者，每次推荐的滴注剂量不得超过800mg三、适应症中到重度活动性类风湿关节炎的成年患者四、配置和注射1、配置：从100mL生理盐水中抽出与患者所需输注的托珠单抗溶液体积相等的生理盐水后，再将患者所需输注的托珠单抗溶液加入生理盐水中，避免产生泡沫。为保证托珠单抗的生物活性，药物现配现用，如有特殊情况不能立即使用，放至在2～8℃冰箱中储存，时间不超过24h。2、注射：0.9%生理盐水100mL建立静脉通道，以保证药物输注过程的通畅，避免药液浪费；确保静脉通道通畅后，再更换已配制好的托珠单抗溶液。静脉输注速度为20～30gtt/min，输注时间1h以上；输注完毕，用0.9%生理盐水进行冲管。五、不良反应托珠单抗常见的不良反应为感染、皮疹、荨麻疹、高血压、过敏反应等，在输液期间和完成输液24h内发生的主要不良反应为过敏或超敏反应，血压升高。因此，托珠单抗注射过程要专人护理、全程监控。输注前测量体温、血压，输注过程中每30min监测血压和体温，如体温＞37.5℃或血压≥140/90mmHg要及时报告医生；密切观察患者有无出现畏寒、头痛、皮肤瘙痒、皮疹、风疹、呼吸困难等过敏或超敏反应，以保证患者出现不良反应能及时、有效地处理。轻度的过敏反应，患者表现为畏寒、头痛、荨麻疹、皮疹，予减慢输注速度，一般情况症状会逐渐缓解。一旦出现严重输液反应（如寒战、发热、胸闷、呼吸困难等）立即停止输液，保持气道通畅、吸氧、皮下注射肾上腺素，常规静脉注射糖皮质激素。阿达木单抗（修美乐）一、规格40mg/0.8ml、水剂二、用量用法40mg阿达木单抗，每两周皮下注射单剂量给药三、适应症类风湿关节炎强直性脊柱炎配置：无需配药注射：常规选择上臂外侧三角肌下缘进行左右皮下注射五、不良反应最常的不良反应是感染(比如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻窦炎)、注射部位反应(红斑、瘙痒、出血、疼痛或肿胀)、头痛和骨骼肌肉疼痛。一般无需停药