2017年心力衰竭

2016、2017国外心力衰竭管理指南更新要点高州市人民医院心内二科冯伟铭定义心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。分类依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricu]arejectionfraction，HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。ＨＦｍｒＥＦ２０１６年ＥＳＣ指南提出新术语—射血分数中间值心衰（ＨＦｍｒＥＦ），即ＬＶＥＦ４０％～４９％。ＨＦｍｒＥＦ约占心衰群体的１０％～２０％，与ＨＦｒＥＦ和ＨＦｐＥＦ相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。2017年4月Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志在线发布由ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ联合制定的《2017ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ心衰处理指南更新》，它不仅是2016ＡＣＣ／ＡＨＡ心衰处理指南的更新版，也是2016ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ心衰新药物治疗更新的二期发表。bnp２０１６年ＥＳＣ指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊ＡＨＦ患者均检测血浆利钠肽水平，以帮助鉴别ＡＨＦ和非心脏原因的急性呼吸困难。诊断ＡＨＦ界值为ＢＮＰ＞１００ｐｇ／ｍＬ，ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ＞３００ｐｇ／ｍＬ。慢性ＨＦ的界值水平更多用于排除ＨＦ，其中ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ＜１２５ｐｇ／ｍＬ，ＢＮＰ＜３５ｐｇ／ｍＬ是排除ＨＦ的界值水平。bnp２０１７年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ指南推荐采用尿钠肽识别ＨＦ发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防。推荐用ＢＮＰ或来评估慢性ＨＦ患者的预后和疾病严重程度。推荐对急性失代偿性ＨＦ患者检测入院基线尿钠肽和（或）心肌肌钙蛋白来预测其预后，对住院ＨＦ患者在出院前测定尿钠肽水平以预测其出院预后。推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性ＨＦ患者进行危险分层新药推荐ＮＹＨＡⅡ～Ⅲ级慢性ＨＦｒＥＦ者如能耐受ＡＣＥＩ或ＡＲＢ，推荐使用血管紧张素受体钠肽抑制剂ＡＲＮＩｓ）Ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ／缬沙坦复方制剂（ＬＣＺ６９６）替代治疗以进一步降低发病率和病死率（Ⅰ级推荐）Entresto(sacubitril/缬沙坦)是诺华公司研制的由脑啡肽酶(neprilysin)抑制剂sacubitril和血管紧张素II受体阻断剂缬沙坦组成的一种复方制剂增强心脏保护性神经内分泌系统(钠尿肽)的同时抑制有害的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)降低心血管死亡和心衰住院风险新药推荐另一新药窦房结调节剂伊伐布雷定，对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性ＨＦｒＥＦＮＹＨＡⅡ～Ⅲ级患者，ＬＶＥＦ≤３５％，已经接受最大耐受剂量β受体阻滞剂的情况下窦性心率且静息心率≥７０次／ｍｉｎ，应用伊伐布雷定可以减少心衰住院风险（Ⅱａ级推荐)该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制I厂电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。适应证：适用于窦性心律的HF—REF患者。使用ACEl或ARB、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次／min，并持续有症状(NYHAⅡ～IV级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。不能耐受B受体阻滞剂、心率70次／min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(IIb类，C级)。应用方法：起始剂量2.5mgbid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mgbid，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次／min。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。CRT对至少给予最优化药物治疗３个月以上仍有症状且ＬＶＥＦ≤３５％、窦性心律、ＱＲＳ波群宽度≥１３０ｍｓ且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（ＣＲＴ），以改善症状并降低病死率。ＱＲＳ波群宽度＜１３０ｍｓ是ＣＲＴ的禁忌证。适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。NYHAⅢ或IVa级患者：(1)LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT—D(I类，A级)(2)LVEF、35％，并伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS150ms，可置人CRT或CRT—D(11a类，B级)；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT／CRT—D(IIa类，A级)；(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例40％，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置人CRT(IIa类NYHAⅡ级患者：(1)LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置人CRT，最好是CRT—D(I类，A级)。(2)LVEF≤30％，伴LBBB且130IllS≤QRS150ms，可置入CRT或CRT—D(1Ia类，B级)(3)LVEF≤30％，非LBBB但QRS≥150ms，可置人CRT或CRT—D(Ⅱb类，B级)。非LBBB且QRS150mS，不推荐(Ⅲ类，B级)心衰高危人群的管理２０１７年ＡＣＣ／ＡＨＡ指南强调对高危人群的以团队为基础的预防管理治疗（ＧＤＭＴ），推荐在多学科协作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速识别和处理威胁生命的临床情况和（或）易感因素。心衰高危人群的管理冠脉干预：对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重心衰症状，建议行冠脉血运重建。高血压干预：新指南推荐，伴有高血压的高危患者的血压最佳控制目标为＜１３０／８０ｍｍＨｇ。贫血干预：指南推荐ＮＹＨＡⅡ级和Ⅲ级ＨＦ伴有铁缺乏（铁蛋白＜１００ｎｇ／ｍＬ或铁蛋白１００～３００ｎｇ／ｍＬ但转铁蛋白饱和度＜２０％）的患者进行静脉补铁来改善功能状态及生活质量；不推荐伴有贫血的ＨＦ患者应用红细胞生成素刺激剂来改善发病率及病死率。